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陰道分娩同意說明書

這份說明書是有關您即將接受的手術（或醫療處置）的效益、風險及替代方案的書面說
明，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個手術（或醫療處置）還有任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。

手術（或醫療處置）：
足月經陰道分娩。

手術效益：（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項；且手術效益與風險性間的取捨，應由您決定。）產後復原較快。

手術風險：沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。
1.待產過程，產婦可能因子宮收縮力不夠、胎兒胎位或發育不正常、產道太小而發生難產。
2.有1/200的機會發生前置胎盤:1/150~1/50的機會發生胎盤早期剝離且可能危及產婦及新生兒的生命。
3.有1/22000的機會毫無前兆地發生「羊水栓塞」而大部份因此致命。
4.有13%至14%的產婦在待產中，可從羊水中發現胎便，可能導致新生兒胎便吸入症候群。
5.有0.1%至2%的機會在胎頭娩出後發生肩難產，此不可預知的情況，可能導致新生兒骨折或臂神經叢損傷。
6.分娩的過程當中，在子宮頸開全之後，有可能因胎兒窘迫，本身疾病或體竭，產程停止而需要施行「產鉗」或「真空吸引」助產。
7.胎兒在子宮內有可能發生臍帶繞頸、臍帶扭轉、旋緊、臍帶打結、臍帶脫垂等不可預知的意外。
8.胎兒分娩時自然的裂傷或是因需要而施行會陰切開術的傷口會腫痛，極少數的人會造成感染或日後性交疼痛。
9.有可能子宮頸、陰道、外陰裂傷或因胎兒過大而沿裂至直腸。
10.因產程阻礙太久而可能造成子宮前壁壞死而穿孔，或膀胱直腸受傷，以及外陰、陰道或闊韌帶形成血腫。
11.有1/l0000之機會發生危險性及高的子宮卵巢靜脈破裂而需緊急開腹止血。
12.胎盤分娩後，有1/30000~/5000機會發生子宮內翻而致出血、休克;有2/1000至50/l000的機會發生植入性胎盤而出血不止，需要醫師緊急處置或子宮內搔刮、輸血、止血。甚至可能需開腹作子宮切除。
13.若產婦為多產婦，有雙胞胎妊賑、前置胎盤或胎盤早期剝離、手術式助產、待產久的情況，則可能發生產後出血的機會大增。
14.若產後出血無法控制，需緊急開腹止血或作子宮切除。
15.有1/36000 的機會發生產褥熱，若加上在分娩時有出血、受傷、待產超過二十四小時、胎盤滯留或本人貧血、營養不良，則發生產褥熱的機會更大。
16.新生兒有2至3%的機會發現有先天性畸形，有部份先天性畸形可能無法在產前診斷出來。
17.新生兒有3至4%的機會在出生一小時內發生屬於高度危險新生兒，這包括出生體重少於1500公克，急救後仍呼吸不順，先天缺損或先天性心臟病者。
18.有15至25%屬於中度危險新生兒，而需由新生兒專家緊急照顧。
19.在待產中有3/1000至6/1000的機會突然發生不明原因的胎死腹中。
20. 曾經剖腹產後欲嘗試自然分娩是可能的、但需與醫師溝通過降低風險。在陣痛時無預警的子宮破裂是可能發生的，可能會導致子宮大量出血、胎兒窘迫等緊急狀況而需要緊急剖腹生產並修補子宮傷口、甚至子宮部份或全部切除。但發生的機會約0.5％左右。
21.其他偶發之病變。

替代方案：這個手術（或醫療處置）的替代方案如下，如果您決定不施行這個手術（或醫療處置），可能會有危險，請與醫師討論您的決定。

醫師補充說明：
以上說明未盡詳細者，我的疑問，主治醫師已有說明。

病人之聲明：
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。
4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意□不同意輸血。
5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除部分器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告及醫學研究，並且在之後會謹慎依法處理。
7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。

基於上述聲明，我同意進行此手術。
本人（或家屬）__________________已經與醫師討論過接受這個手術（或醫療處置）的效益、風險及替代方案，本人對醫師的說明都已充分了解，並且保有此資料副本一份。
病患(或家屬)：（簽章）
與病人之關係：
見證人（本院醫護人員或病患家屬）：（簽章）
說明醫師：（簽章）
中華民國年月日