這份說明書是有關您即將接受的手術(或醫療處置)的效益、風險及替代方案的書面說明，可做您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充分瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您對這個手術(或醫療處置)
還有任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。
手術（或醫療處置）：
先以無菌探條測試子宮屈度及深度，再以無菌子宮頭擴張器管(Hegar dilator)次第置入子宮頸內以擴張子宮頸，然後再以括勺在子宮內採樣(診斷性子宮擴括術)，或取出妊娠組織(流產手術有時會合併使用真空吸引術)。
實施原因:
1. 疑似子宮內膜病變
2. 大量子宮出血，藥物治療無效者
3. 流產手術
手術效益：（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項；且手術效益與風險性間的取捨，應由您決定。）
1. 採集子宮內膜樣本以確立有無病變(如子宮內膜癌或內膜增生)
2. 治療因子宮內膜病變或荷爾蒙失調的出血。
3. 流產
手術風險：
沒有任何手術（或醫療處置）是完全沒有風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。
1. 手術一般併發症及副作用-感染、過敏反應、產生類休克狀態而須急救、嚴重失血、任何肢體或器官失去功能、肺栓塞、肢端麻痺、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡，有心肺疾患或合併其他內科疾患者為高危險群。
2. 極少數子宮頸受損可能造成受孕困難，子宮頸閉鎖不全甚至早產。
3. 極少數子宮內膜受損，可能造成阿休曼式症候群(子宮內膜腔沾粘，經血量減少甚至無月經，受孕困難，不孕症。即使懷孕也容易有復發性自發性流產)
4. 極少數感染:子宮內膜炎，輸卵管炎，骨盆腔發炎，不完全流產。流產後敗血症，嚴重可致休克死亡。
5. 極少數子宮穿孔併發內出血，嚴重可致休克死亡。
6. 極少數子宮穿孔，腸道損傷併發腹膜炎，腹腔膿瘍，而須剖腹探查，甚至腸道之人工造口。
7. 嚴重出血、須要輸血，伴隨輸血的危險。包括:
a、輸血感染--愛滋病、B 型肝炎、C 型肝炎、寄生蟲感染等。
b、溶血性輸血反應--發燒、畏寒、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。
c、血量負荷過大、鬱血性心衰竭、肺水腫、輸血性宿主反應、體溫過低、檸檬酸鹽
中毒、酸血症、血鉀過高、輸血後紅斑、風疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等 併發症。
8. 神經損傷:如股骨神經，股外側皮神經受損造成下肢無力或感覺異常。
9. 與麻醉相關之併發症: 極少數會發生麻醉劑過敏反應、惡性高體溫症、心肌傳導受損、心跳過緩、停止、休克、舌頭麻木、昏迷、顫動、代謝性酸中毒、肺炎、換氣不足、食道插管、支氣管痙攣、低血堅、心律不整、心肺停止、二氧化碳栓塞、肺水腫、右心衰竭、胃酸逆流併吸入(以肥胖、胃弛緩、裂孔疝氣及胃出口阻塞患者較常見)。
10.組織傷害: 子宮頸裂傷，子宮內膜受損，子宮下段穿孔。子宮穿孔合併腸嵌入，出血休克，臨近臟器受傷。情況嚴重時甚至須緊急施與腹腔鏡或剖腹探查(若術後3~4
天仍有異常腹痛現象，應儘快回醫院作詳細評估)。
11.易造成子宮破裂的情況:之前接受過子宮頸手術(如圓錐切除)，放射線治療，疤痕性子宮，嚴重子宮內黏連等會限制子宮頸及子宮腔體擴張，有時需要腹腔鏡協助。
12.術後子宮腔積血合併下腹痛，無月經。
13.其他偶發之病變。
替代方案：（這個手術（或醫療處置）的替代方案如下，如果您決定不施行這個手術（或醫療處置），可能會有危險，請與醫師討論您的決定）
以下替代方案並非一定合適您的病狀，因此請與您的醫師詳談。
1. 子宮擴括術目的若為治療功能失調性出血，可以用荷爾蒙療法取代。
2. 子宮擴括術目的若為診斷子宮內膜的病變， 有時可考慮使用子宮鏡
(hysteroscopy)加上切片取代。
3. 子宮擴括術目的若為流產，可考慮使用RU-486 取代(限懷孕總日數在離最後一次月經日49 天以內者)
醫師補充說明：
流產手術後仍可能有碎離組織於兩週左右不定時排出或持續少量出血直至下個月經週期正常月經約於流產手術後6~8 週恢愎(90％)
以上說明未盡詳細者，我的疑問，主治醫師已有說明。
病人之聲明：
1.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
2.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
3.醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。
4.我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意□不同意輸血。
5.針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
6.我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除部分器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告及醫學研究，並且在之後會謹慎依法處理。
7.我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。
基於上述聲明，我同意進行此手術。
本人（或家屬）__________________已經與醫師討論過接受這個手術（或醫療處置）的效益、
風險及替代方案，本人對醫師的說明都已充分了解，並且保有此資料副本一份。
病患(或家屬)： （簽章）
與病人之關係：
見證人（本院醫護人員或病患家屬）： （簽章）
說明醫師： （簽章）
中華民國 年 月 日
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