乙群鏈球菌感染 邱宗鴻

周產期乙群鏈球菌感染 邱宗鴻  

周產期乙群鏈球菌感染是潛在的臨床隱憂之一。這種帶菌狀態的產婦，有機會讓胎兒、新生兒暴露在感染源之上，以致將近1%的新生兒發生感染，因而帶給小寶寶極大的生命威脅危機。倘若不幸又遇上極猛暴型的菌種，病程急速惡化而致新生兒死亡，必定會帶給家屬極沉重的打擊，也給周產期專科醫師帶來困擾。
乙群鏈球菌依細胞壁的碳水化合物組成，其特異的抗原性分成五大群，其中乙群鏈球菌(Group  
B Streptococci，簡稱GBS)是造成牛隻乳腺炎的禍首，對人類而言，卻是致病菌，也是成人伺機感染的菌種之一，也是常常造成新生兒感染症的禍首。已知GBS帶菌者，雖然孕期中曾治療過，仍會在數週後再復發聚集菌落。可能原因是：細菌在直腸中聚生菌落，抗生素療法不佳。再者，它可經由性接觸，相互感染。臨產前的帶菌者，雖僅孕婦治療，也因絕少再有性事，所以有九成以上的治癒率。

這種細菌受到普遍重視是因為大家都關注到它可能是造成新生兒感染肺炎，敗血症以及腦膜炎等問題的原因之一。

目前對於防治乙群鏈球菌的感染對策有下述的見解：

一、在即將進入最後一個月的孕期（第 35、36週）時作細菌篩檢，若是帶菌者，則需治療，且應禁絕性事活動。一週後再予檢查，確認是否治癒。如果仍是帶菌者，或尚未及複檢時，已入院待產，就要提醒醫護人員付予更多注意。

二、不確定治癒者，進入陣痛階段或提早破水超過 18小時，彧產中疑似感染發燒者，可以考慮給予抗生素預防感染，一有胎心速頻脈，或母體持續發燒時，應考慮儘速分娩。

三、對於曾有新生兒罹患乙群鏈球菌敗血症記錄者，下次孕前，懷孕的前、中、後期都應作 GBS培養。若出現陽性菌種，即併同配偶同時治療，以期將這種難纏的細菌感染機會或禍源降到最低的程度。

新生兒當心感染致命 B族鏈球菌 陳慧文

Q   

醫師您好：

我的女兒感染了「 B族鏈球菌」(GBS)，在出生後14天發病，開始症狀是輕微發燒，我們及時送至醫院急診室，經醫師檢查後證實只是一般感冒，退燒後即回家，但到家後又隨即發燒，我們又將孩子送醫，送至急診室後不久，就已休克，併發敗血症及腦脊隨膜炎。經主治醫生的詳細解說後才知這種細菌對成人是沒有什麼影響（甚至可說是益菌），它存在每個人的身上、腸子、產道中，但是對新生兒而言卻是致命的可怕細菌，感染後會併發肺炎、敗血症、腦膜炎等，發病時間可能在出生24小時內至兩星期。

在台灣的產檢項目中並不包括此項檢驗，但在歐美，已經包含此項檢驗。詢問過長庚醫院婦產科門診醫師的意見後，這應該還是可以預防的，可在懷孕第 20週左右要求醫生做此項檢驗（健保不給付）。這樣的病例並不很多，因為感染機率低（約千分之一），但死亡率卻頗高，天下父母誰願意遇上這樣的萬一？在此希望醫師傳遞GBS的訊息給所有父母親。希望別再有這種不幸發生的媽媽上

A   

希望別再有這種不幸發生的媽媽您好：

很感謝這位媽媽傳遞有關 B族鏈球菌(Group B Streptococcus，簡稱GBS)感染的訊息給大家。在美國大約是每千分之一的活產寶寶有0.2∼3.7個有感染的可能性。由於B族鏈球菌本身即正常存在於每個人的腸胃道及媽媽的產道之中，若是在懷孕中期就採取媽媽的產道分泌物做培養，也不見得就能完全預測在分娩的那一刻媽媽的產道裡是否仍存在該菌。所以何時該做此項B族鏈球菌培養？何種情況該接受治療？都是頗具爭議性的。根據美國疾病防治中心、美國小兒科醫學會及美國婦產科醫學會的建議，最好可以在懷孕第35到37週做一次B族鏈球菌培養。若屬陽性反應且的確具有下述危險因子之一，則考慮治療：媽媽有絨毛羊膜炎、媽媽生產破水超過18小時、懷孕週數小於35週之早產兒、臨盆之媽媽或新生兒有發燒的情形等。由於此種感染之死亡率約為10％，而併發腦膜炎之寶寶又有20∼30％有神經學上之後遺症，需隨時提高警覺，及早診斷、及早治療。

預防肺炎雙球菌的重要 黃一安醫師 ／ 張博智醫師

根據美國的流行病學統計，每年有超過 2千萬人患中耳炎，小於3歲的小孩有80％得過一次中耳炎，有一半的小孩得過三次，而其中有50％都是由肺炎雙球菌引起的。有將近三分之一的肺炎跟肺炎雙球菌有關，每年死於肺炎雙球菌感染的人數超過1百萬，所以可以了解肺炎雙球菌感染的普遍性；而它的嚴重性也是不容忽視的，此菌引起的腦膜炎、肺炎、敗血症，比起其他細菌有較高比率的死亡率和併發症。

肺炎雙球菌的感染原本可以用傳統的盤尼希林治療，但是隨著抗生素的濫用，抗藥性的菌種增加，根據最新的統計資料，對盤尼希林有抗藥性的肺炎雙球菌將近佔了一半，在臺灣的部分研究，甚至顯示有高達 80％以上菌種有抗藥性。臨床上處理肺炎雙球菌的感染是越來越棘手，俗話說的好：預防勝於治療，而無法有效治療只能坐以待斃。

有哪些小朋友是感染肺炎雙球菌中耳炎和具有抗藥性肺炎雙球菌疾病的危險群呢？統計上，下列是感染抗藥性肺炎雙球菌的危險因子： 1.男孩；2.託付在育兒中心照護的小孩；3.沒有哺育母乳；4.暴露在二手煙的環境；5.家中兄弟姊妹有反覆的中耳炎病史。此外，小於兩歲曾使用過抗生素的也是危險因子。

所以，預防肺炎雙球菌的感染，是大家不容忽視的課題。及早使用肺炎雙球菌的疫苗，可以預防肺炎雙球菌的感染。目前國內進口的疫苗，是一種由 23種肺炎雙球菌多醣體外殼所製成的疫苗，從1977年就研發出來了，只要大於2歲的小孩都可以施打，可以預防具有抗藥性和毒性強的菌種；由於小於2歲的小孩，對多醣體抗原產生抗體的能力較差，原本並無疫苗可預防。但是現在有一項好消息要告訴大家，國外最近針對2歲以下的小孩，研發出一種新的疫苗，把肺炎雙球菌多醣體結合蛋白質，可以使小於2歲的小孩產生免疫力，預防嚴重的肺炎雙球菌感染，在美國已開始使用；等到國內進口這種疫苗後，可以使肺炎雙球菌的預防上更加完備。

流行性感冒 張博智醫師

流行性感冒泛稱 “ 流感 flu ” ，是眾所皆知的古老疾病之一。西波克拉底 (Hippocrates)於西元前412描述流行性感冒的症狀時，一定沒有想到這個古老的疾病，能夠不斷威脅著人類的生命。歷史紀錄上最早的瘟疫般流行性感冒的流行，可能是1580年，從那時開始到現在，至少有31次大流行發生，在前一個世紀於1918年、1957年及1968年也有全球性的流行。或許，有些人得流行性感冒，似乎沒有什麼症狀，但如果知道1918年的流行性感冒，感染人數至少40mmillion，死亡近一半，那就知道流行性感冒可能比現今其他任何疾病更令人害怕。

流行性感冒病毒在分類上屬正黏液單股 RNA病毒，由外膜抗原主分三型：A、B和C。A型和B型因著外膜上突起的蛋白質脢成分，次分成許多型。由於流感病毒複製快速，病毒突變的機率相當大，也容易產生變種病毒。C型流感病毒因流行病學研究上，只能確知多數人於10歲前已得過，且幾無特殊症狀，而A型及B型流感病毒則為大型流行病的禍首。A型流感病毒在鳥類族群廣泛存在，只有在突變至某種型時，才會感染人類，而有部份則會感染豬或馬。A型流感病毒可次分成13個H型及9個N型，在複製過程中，小的突變(dirft)會造成型內變種，只要在不同個體內傳播即可累積發生，約每2-3年便會產生。而大的突變(shift)則造成型的轉變。多半在人、鳥、豬等交互感染時才會發生，發生時當年即可感染人口的30-50%。約10-40年才會發生一次。1918(H1N1)年及1976年(M1N1) A型流感病毒突變是從豬傳染給人的。而1957(H2N2)、1968(H3N2)的A型流感病毒則是從鳥類傳染給人的。大家記憶猶新的香港 “ 禽流感 ” (H5N1)當然也是從鳥類傳來的。B型流感病毒卻只感染人類，故只有小突變(drife)發生，約每4-7年發生一次。

既然流感病毒曾在世界上造成巨大殺傷力，在二次大戰後，世界衛生組織積極於世界各地建立據點，監控各種流感的流行趨勢，並適時提供預防及疫苗資訊，使得後來 1957(H2n2)、1968(H3N2)、1976(H1N1)的流行不致致造成更嚴重後果。但也因此，當1976年新的A型流感病毒(H1N1)產生後，A型流感病毒(H3N3)並未從世界上消失，仍繼續有局部流行與突變，故現在要預防流行性感冒病毒，必須同時預防A型(H3N2)、A型(H1N1)、B型，也就是疫苗內為何要有三種病毒型成分的原因。每年世界衛生組織會於2月發佈北半球當年冬天（11月至來年3月）會流行的可能流感病毒株，以利接種疫苗預防流感侵襲，由於抗體於接種疫苗兩週後可明顯上升，這也是現今台灣流感疫苗接種於每年10月起施打的原因。今年公告的疫苗病毒株是A型莫斯科株(H3N2)、A型New Caledonia島株(H1N1)及B型香港株或其相近的病毒株。歷年來施打流感疫苗的預防成效不錯，今年的疫苗也已開始接種；不只是老人和小孩，在醫院工作的同仁也應適時接種。

預防重於治療，請準時帶我去打預防針

預防接種時間及記錄表

﹡注意事項：

1. 預防重於治療，請及早並準時接受預防接種。

2. 各種預防接種後，局部偶有發紅、疼痛或呈現輕度發燒及倦怠感，可多喝開水，1~2天內即會消失，但如有特殊反應者，請洽詢接種單位。

3. B型肝炎e抗原陽性(或表面抗原RPHA效價 ≧ 1:2560)之產婦，其新生兒應於出生後24小時內注射B型肝炎免疫球蛋白。

4. 口服小兒麻痺疫苗前後半小時內不可給牛奶或其他飲料。

5. 未按規定完成預防接種者，在6歲內應儘速接種。否則入學時，仍應依規定補種。

6. 有關接種服務時間及相關事宜，請以電話向各該接種單位查詢。

﹡接種後反應：

1. 卡介苗，接種10~14天呈現小紅結節，4~6週變成膿包或潰爛，平均2~3個月癒合結痂。

2. 小兒麻痺，通常無啥反應，極少數有噁心、嘔吐、發燒、腹瀉。

3. 麻疹，注射7~10後天輕微發燒，1~2天消失，輕微發疹或沒有。

4. 白喉、百日咳、破傷風混合疫苗，注射局部發腫結硬塊，可用熱毛巾熱敷按摩，稍微發燒、疲倦、胃口減低，1~2天消失。

5. 日本腦炎，通常無反應，少數有局部潮紅、疼痛，全身輕度疲倦、頭痛、發燒，2~3天消失。

6. 如有特殊反應應立即返院診治。

7. 其他，傷寒、霍亂等其他預防注射，視流行之可能性和需要而定之。

疫苗的種類

1. 日本腦炎

日本腦炎是以蚊子為傳染媒介，由病毒所引起，人類、豬、羊、雞等家畜動物都有可能感染。
該疫苗實施後再加上環境衛生的改善，已經使得該病的染患率有下降的趨勢。因為該病的流行季是在夏天，故於每年3∼5月實施預防接種，第一劑與第二劑之注射間隔兩週，隔年再追加一劑，寶寶必須於此期間內接受注射，才能於流行期前產生足夠的抵抗力，避免被感染。

2. 小兒麻痺口服疫苗（OPV）

行政院衛生署防疫處處長張鴻仁表示：台灣地區在民國 71年的時候爆發了小兒麻痺的大流行，主要原因為當時國內的經濟正在成長階段，人口大量的遷移到都市，都市的公共衛生無論是在人力上或是人口的追蹤上一下子無法跟上，而這些移動人口又沒有回到原居住地，施打預防注射，於是預防工作根本無法進行，所以爆發了一千多人受到感染的大流行。最近這幾年已鮮少再有該病例的發生，但是如果嬰幼兒未完全的接種疫苗，該病仍有流行的可能。

目前用來預防小兒麻痺的疫苗有兩種，一為口服式的活性減毒疫苗，又稱沙賓疫苗；一為注射式的死病毒疫苗，又稱為沙克疫苗。這兩種疫苗各有其優缺點，應視各國該病症的流行特徵、國家經濟、居民的教育水準與生活水準以及疫苗接種率的高低而定，選擇一種最適合的使用或者兩者並用。

我國目前採用口服式的沙賓疫苗，乃因該疫苗具有較方便（每劑只需口服二滴即可）、便宜、預防效果良好且持久、可產生腸道免疫力，以及造成集體免疫達到全面接種預防的目的等優點。

3. 白喉、百日咳、破傷風混合疫苗（DPT）

三合一疫苗是利用破傷風和白喉桿菌所分泌出來的外毒素，經過減毒做成的類毒素並與被殺死的百日咳桿菌混合製成，幼兒必須在一歲之前接種三劑，一歲半再追加一劑才能有良好的抵抗力。

4. 麻疹疫苗（MV）

目前我國所採用的麻疹疫苗是活性減毒疫苗，預防效果可達 95％以上，嬰幼兒注射該疫苗的適當年齡最好是在來自母親的抗體消失之後，太早的話會被母親的抗體給中和掉了，但是若太晚接種，又怕幼兒體內來自母體的抗體早已消失，而染上了麻疹。故由衛生署依國內的流行情形訂定在九個月大施打，到15個月大時應再接種一劑麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗。

5. 卡介苗（BC）

卡介苗是一種活的減毒性疫苗，用來預防肺結核及結核性腦膜炎的發生，結核病目前在台灣並未完全的消滅，隨時都有被感染的可能，故主張出生後不久未受感染的新生兒即給予接種。一般而言，對於初期症狀的預防效果可達 85％以上，其保護效果根據調查報告顯示可長達數年之久。

台灣地區目前的卡介苗接種政策，為新生兒在出生 24小時以後接種一劑，國小一年級時檢查學童手上有無接種疤痕，無疤痕者先作結核菌素測驗，陰性反應者予以第一次補接種，到了國小六年級的時候再作一次全面普查性的測驗，呈現陰性者則再追加一劑。

6. 麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗（MMR）

該疫苗是利用組織培養製造出來的活性減毒疫苗，使用皮下注射，對此三種疾病的預防效果可高達 95％以上，並且可以獲得長期的免疫。

7. Ｂ型肝炎免疫球蛋白（HBIG）、Ｂ型肝炎遺傳工程疫苗（rHBV）

根據衛生署在民國 86年公佈的資料顯示，台灣地區四十歲以上的國人，約有90％曾受到Ｂ型肝炎病毒的感染，其中約有15％∼20％成為帶原者，目前估計約是三百萬人，孕婦如果是Ｂ型肝炎的帶原者，則其新生兒在生產的過程中受到感染的機會將大為提高，故此病可視為台灣地區重要的公共衛生問題。而衛生署亦於民國71年起迄今已實施第三期「加強Ｂ型肝炎防治計畫」，逐年擴大注射對象至全民的範圍，如能維持90％以上的接種率，公元2010年時Ｂ型肝炎帶原率預估將會下降至0.1％以下。

各種疫苗注射的禁忌

  疫苗名稱 --Ｂ型肝炎免疫球蛋白   

禁忌
 
母親不是Ｂ型肝炎高傳染者（ｅ抗原陰性或表面抗原低效價）的新生兒無須注射。有窒息、呼吸困難、心臟機能不全、昏迷或抽筋、發燒等嚴重病情者不宜注射。

  疫苗名稱 -- Ｂ型肝炎遺傳工程疫苗   

禁忌

1. 出生後觀察 48小時之後，認為嬰兒外表、內臟機能及生活能力不正常者。
2. 早產兒出生一個月後，或體重超過即可注射。
3. 有窒息、呼吸困難、心臟機能不全、嚴重黃疸、昏迷或抽筋等嚴重病情者。
4. 有先天畸形及嚴重的內臟機能障礙者。

  疫苗名稱 -- 卡介苗   

禁忌

1. 發高燒。
2. 患有嚴重急性症狀及免疫不全者。
3. 出生時伴有其他嚴重性先天疾病者。
4. 新生兒體重低於 2500公克時。
5. 可疑之結核病患，勿直接接種卡介苗，應先做結核菌素測驗。
6. 嚴重濕疹。

  疫苗名稱 -- 小兒麻痺口服疫苗   

禁忌

1. 發高燒。
2. 免疫能力受損者。
3. 正使用腎上腺皮質素或抗癌藥物治療者。
4. 孕婦。

  疫苗名稱 -- 日本腦炎疫苗   

禁忌

患有比感冒還嚴重的疾病者如發燒。


  疫苗名稱 -- 白喉、百日咳、破傷風混合疫苗   

禁忌

1. 發高燒。
2. 患有嚴重疾病者，但一般的感冒不在此限。
3. 病後衰弱，有明顯的營養不良。
4. 患有嚴重心藏血管系統、腎臟、肝臟疾病者。
5. 患有進行性筋或神經系統可能有問題者，但已不再進行的神經系統疾病性麻痺等則不在此限。
6. 對 DPT、DT或TD疫苗的接種會有嚴重反應者，如痙攣者。
7. 六歲以上。

  疫苗名稱 -- 痲疹疫苗   

禁忌

1. 患有嚴重疾病者，但一般感冒不在此限。
2. 免疫不全者包括使用腎上腺皮質速或抗癌藥物者。
3. 孕婦。

  疫苗名稱 -- 痲疹、腮腺炎、德國痲疹混合疫苗   

禁忌

1. 患有嚴重疾病者，但一般感冒不在此限。
2. 免疫不全者包括使用腎上腺皮質速或抗癌藥物者。
3. 孕婦。

  疫苗名稱 -- 德國痲疹疫苗   

禁忌

1. 同上 三個月內準備懷孕的婦女。

三個月內準備懷孕的婦女。

我的小朋友需不需要打 A型肝炎疫苗呢？何時施打？ 顏盟修醫師

A型肝炎疫苗屬於自費施打項目之一。最近陸續有家屬詢問相關事宜，因此有關於其傳染途徑及施打疫苗之時機，在此做一簡要說明。（資料來源：衛生署疾病管制局網站，http://203.65.72.83/)

一、 A型肝炎簡介

A型肝炎屬於第三類甲種報告傳染病，需於確定診斷後一週內通報。其傳染途徑為糞口傳染，也就是說當吃到或喝到被A型肝炎病毒污染的食物或飲水時，會感染到A型肝炎。發病情況通常為突然出現發燒、全身倦怠不適、食慾不振、嘔吐及腹部不舒服，數天之後發生黃疸，通常臨床症狀的嚴重度會隨年齡增加而增加。許多感染並不出現臨床症狀，或者症狀輕微且沒有黃疸，僅能靠肝功能等生化學或血清檢驗測出，兒童時期感染尤其多不出現臨床症狀或症狀輕微。A型肝炎的死亡率低（約千分之一）；通常死亡情形多半為猛爆性肝炎且發生於老年患者。所幸很少有轉成慢性肝炎的可能性。診斷依據靠急性期或甫感染患者之血清IgMA型肝炎抗體(IgM  

anti-HAV)檢驗；感染後二至四週內，通常臨床症狀出現前，持續四至六個月內可測得IgM  

anti-HAV。根據疾病管制局接獲之通報，A型肝炎確定病例89年68例，90年257例，91年截至5月27日，已有89例，顯示略有增加趨勢。最近由於限水措施，除了細菌性腸胃炎之外，此類病毒性腸炎也有增高的趨勢，需特別留意。

二、何時施打 A型肝炎疫苗？如何施打？

1.要至A型肝炎流行地區旅行的個人，可以在出發2週以前，間隔2星期接種2劑A型肝炎疫苗，其保護效果可以達百分之九十以上。16歲以上之成年人適用成人劑量，1歲至15歲（含15歲）之兒童則適用孩童劑量。

2.幼兒施打之年齡：A型肝炎疫苗共需施打三劑，最好滿週歲後才施打。第一劑和第二劑間隔一個月，第二劑和第三劑間隔五個月。可和其他疫苗同時不同部位施打，但不可和其他疫苗混和一起使用。

三、注射前是否需要測驗或有任何注意事項？有無副作用？

注射 A型肝炎疫苗前需經醫師評估，注射前並不需先行測驗（約四歲以下的人大部分均無抗體）。但若對疫苗中的任何過敏者或第一次注射後產生過敏現象的人均不可使用。全身性的副作用報告非常輕微，通常不會持續超過24小時；副作用包括頭痛、不舒服、嘔吐、發燒、噁心及喪失食慾，全身性副性用之發生頻率約為0.80％-12.8％，且會自動恢復正常。使用於兒童產生副作用的徵兆及症狀，與成人類似，但報告的頻率較低。