高危險妊娠之最新處理 許朝棟教授主講 洪千惠醫師校閱 王雅貞醫師整理
高危險妊娠主要以下面六種疾病最常見，以下是處理這些問題的方案。
- Preterm labor ＆ fetal fibronectin
- Premature fetal lung ＆ 類固醇
- Group B streptococcal infection （GBS）
- Preterm premature rupture of membranes （PPROM）
- Cervical ripening ＆ labor induction
- Thrombocytopenia
- Preterm labor ＆ fetal fibronectin：
當病人有宮縮，但沒有進一步的子宮頸擴張，此時 fetal fibronectin是用來預測會不會早產的利器。Fetal fibronectin 是一種extracellular matrix glycoprotein，在懷孕早期出現，但在24~36週間會降到幾乎偵測不到，而足月時又再出現。當測試呈陰性反應時，可以放心讓產婦回家，因它有1-2星期內99% 陰性分娩預測值但測試呈陽性反應時，就較沒有意義，因只有1星期內29% 陽性分預測值，遇此狀況通常都會較積極地密切偵測。Fetal fibronectin原存在於羊膜 和蛻膜之間，當有分離或早期陣痛時，會分泌到母親的循環中。由於fetal fibronectin在懷孕早期和足月時都有，因此不要在十幾週時測到陽性就誤以為早期陣痛。測量fetal fibronectin比其他早產的危險因子像子宮頸短、之前有過自發性早產、陰道出血、BMI<19.8、宮縮等有較高的relative risk。
在美國，使用的 Fetal fibronectin測試之原則如下：
• Intact amniotic membranes
• Cervical dilation <3cm
• Sampling between 24 0/7 and 34 6/7 weeks
• Negative test: ruling out preterm delivery within 2 weeks（high specificity）
• Positive test: not known in clinical implications （low sensitivity）
因為 fetal fibronectin陰性可以放心地讓產婦回去，減少醫院支出，也使產婦安心，所在美國廣為採用。
- 早期胎兒部成熟與類固醇（ Premature fetal lung ＆ 類固醇）：
1980年時，NIH 臨床部門認為類固醇對於早期胎兒部成熟沒有幫助因不廣為使用。1994年時，類固醇被公認可以促進早期胎兒部成熟。現在NICHD對類固醇的使用有下列的共識（consensus）:
• The benefits outweight the risks
• 24-34 weeks at risk for PTD（Preterm delivery）
• Preterm PROM< 30~32 weeks
• Irrespective of fetal race, gender, and availability of surfactant therapy
• Betamethasone 12 mg IMx2, q24 hrs
• Dexamethasone 6 mg IMx4,q12 hrs
• Benefits:24 hrs to 7 days
• < 24 hrs, still significantly reduce neonatal mortality
對於在幾週前的早期破水使用類固醇還有爭議，當初 NICHD在討論PPROM是否要用類固醇時就有兩派說法，一派認為早期破水會增加感染率，所以主張不再類固醇，另一派則持相反意見。講者的作法是用到32週，33~34週的早期破水就不再使用類固醇了。
現在大部分每 7天重複給一次類固醇，但究竟重複產前給予類固醇好不好呢？最近有研究顯示，持續每7天給一次類固醇，出生體重會下降，出生體重下降9%，頭圍減少4%，而且對致死率或呼吸預後並沒有更多的益處。此研究的結論為:
• No apparent benefits
• Adverse effects on size at birth
• Potential to affect later development
因此，講者的作法是不每星期重複給類固醇，如果數週後產婦快要生了，而胎兒部仍可能未成熟，此時再給一次類固醇，如此仍保有類固醇的效果，且將其副作用降至最低。
- B 群鏈球菌感染（Group B streptococcal infection （GBS））：
GBS在新生兒會造成敗血症、肺炎、腦膜炎，致死率5~20%，現在仍無適當疫苗，大概還要1~2年後才會發展出來，因此只能給一些抗生素來預防。美國對預防早期B 群鏈球菌感染的作法是：
• Culture-based or risk factor-based strategy
GBS culture（+） intrapartum antibiotic prophylaxis，irrespective of intrapartum risk factors
• Alternative:penicillin
因為 GBS是陰道的正常菌種，即使治療會再復發回來，所以培養（+）不需要馬上治療，等到產中時再給抗生素。而選擇盤尼西林是因其較ampicillin便宜，抗藥性也較少。
至於早期 B 群鏈球菌感染的危險因子如下:
- Previous infant with invasive GBS disease
- GBS bacteriuria
- Preterm labor/delivery< 37 weeks
- PPROM
- ROM 3 18 hours
- Maternal fever 3 38 ° C（100.4 ° F）
美國婦產科學會主張不用做培養，而是依照 risk factors來決定要不要產中抗生素預防，其流程如圖一，美國小兒科學會則是主張35-37週時做培養，來決定要不要產中抗生預防，其流程如圖二。
而產中化學防的方案如下：
- 靜脈注射盤尼西林 G（Intravenous penicillin G）（preferred）
--5 million units initially
--then 2.5 million units q4h until delivery
- 靜脈注射氨尼西林（ Intravenous ampicillin）
--2g initially
--then 1g q4h until delivery
- 對盤尼西林過敏（ Allergic to penicillin）
--clindamycin or erythromycin
對於早期破水的病人預防早期發生 B 群鏈球菌感染的作法如下：
Give antibiotics GBS（-） stop
Give antibiotics GBS（+） treat
No antibiotics GBS（+） treat
Labor treat
- 早期破水（ Preterm premature rupture of membranes （PPROM）：
在美國，有早期破水的病人住院，醫師會先花半小時以上跟病人解釋，包括小兒科醫師也要在場。講者處理早期破水的原則主要是如果懷孕大於 35 0/7週就考慮催生，如果是未足35週保守性治療就是每天評估胎兒。至於抗生素的給予如下（NICHD Trial）：
- Ampicillin iv 2g q6h for 48 hrs
- Erythromycin iv 250mg q6h
- Reduction of RDS, NEC, sepsis, pneumonia, and other morbidities
- Prolong latency period
- 子宮頸軟化與引產（ Cervical ripening ＆ labor induction）：
以上是子宮頸軟化劑的種類：
• Dinoprostol（PGE2）:FDA approval
• Cervidil
---10mg timed-release vaginal insert
---$168
• Prepidil
---0.5mg endocervical gel
---$97.96 per 0.5mg dose
• Misoprostol（PGE1）:off-label
• 25ug or 50ug vaginal tablet
• $0.13 per 25ug dose
Misoprostol（Cytotec）是合成的PGE1，很快作用，在9-15分鐘內達到最大濃度，半衰期20~40分鐘，其優點為便宜且易給予，限制為對於不正常的子宮收縮特別是快速收縮。Misoprostol會 與劑量相關且可能累積，另外也缺少證據顯示它的長期安全性。投予的原則如下：
- Singleton gestation
- Bishop score <6
- Uterine contractions £ 12/hr
- Cephalic presentatin
- Reassuring FHR pattern
孕婦有下列情形時不用：
- Frequent uterine contractions--- >13/hr
- Proir C/S or uterine surgery
- Grandmultiparity
- Unexplained vaginal bleeding or previa
- Active herpes simplex
- Allergic to prostaglandins
- Renal or hepatic dysfunction
- Chorioamnionitis
胎兒有下列情形時不用：
- Multiple gestation
- Malpresentation
- CPD
- EFW <1,800g
因為 Misoprostol 是FDA尚未批准的藥，所以用法要自己摸索，下表筆者綜合是各用法的一些數據比較：
PGE 1 PGE 2 |
|
50 m g |
25 m g |
0.5mg"IC" |
|
q3h |
q3h |
q4h |
q6h |
q6h |
Succesful induction（24h） |
70% |
65.5% |
51.5% |
55.4% |
47.5% |
Interval to delivery（hr） |
13.8 |
16 |
21.6 |
24.6 |
23.5 |
Oxytocin used |
33.8% |
45.7% |
50.5% |
51.4% |
65.7% |
Tachysystole |
36.7% |
14.6% |
7.1% |
11.2% |
18.4% |
Meconium |
30% |
10.0% |
19.2% |
11.2% |
10% |
Neonatal acidemia
（ PH <7.16） |
13.0% |
6.8% |
-- |
-- |
-- |
"IC"： intracervical
講者的用法是 25ug, q4h，可依表選擇一個自己喜歡的用，但要提醒這是美國的data，台灣可能會有所差異。
早期破水可否使用 Misoprostal，根據Wing DA et al 的study是可以用的，用法為25ug q6h 。而對於有剖腹產史的產婦則沒有資料可以支持，其他像口服misoprostol尚未有足夠證據支持。至於門診病人的子宮頸軟化是可以用但須密切追蹤。
以下是對於 Misoprostol用在子宮頸軟化及引產上耶魯的方案；
- Admit patient to 產房或Antepartum unit
- Apply external FHR monitoring until a reassuring FHR tracing is obtained
- Obtain misoprostol 25 m g from the pharmacy
- Administer misoprostol into posterior fornix of the vagina by a physician
- Lie in lateral recumbent position for 30 minutes
- The patient should be monitored for at least 1 hour
--If contractions are present: monitoring for two hours
- Contractions £ 2 minutes apart
--Continue to monitor the patient
- Contraxtions > 2 minutes apart
--Outpatient: discharge home
--Inpatient: ad lib until next dose
- Misoprostol 0.25 m g may be repeated every 4 hours only uterine contractions > 2 minutes apart and the cervix is < 5cm dilated
- Hyperstimulation: If contractions last 3 90 seconds or persist £ 2 minutes apart
--Terbutaline 0.25 mg SQ, may be reprated every 5 minutes if necessary
--Vaginal irrigation with saline if failure of tocolysis
- 血小板過少（ Thrombocytopenia）：
大致介紹懷孕時血小板過少 , ITP及HELLP處理。
懷孕時血小板過少的病人血小板通常在 75,000~149,000/mm 3
之間，低於 75,000/mm 3 就當成ITP來處理；如果大於75,000/mm 3 又沒有特殊的病史，就不要當成ITP處理。懷孕時血小板過少大部份發生在懷孕未期，沒有先前的病。ITP約90% 有血清血小板抗體，但懷孕時血小板過少的病人仍有61~62%有血清血小板抗體，因此不能以此來做鑑別診斷。（Platelat < 150,000/mm 3 的發生率只有8.3%，且真正嚴重血小板過少的病人很少，大部份在100,000/mm 3 以上。沒有特別治療方法。
- 免疫性血小板過少紫瘢（ Immune Thrombocytopenic purpura（ITP））
孕婦免疫性血小板過少紫瘢時，我們最關心的是會不會新生兒血小板過少。根據 Burrow ＆ Kelton 於1993年所做的meta-analysis顯示嚴重的新生兒血小板過少（platelet count<50,000/mm 3 ）的機率為14.6%，新生兒致病率：24/1,000。但是Meta-analysis 是把好幾篇文獻放在一起，雖然盡量取真正免疫性血小板過少紫瘢症的病人，仍無法保證都是真正免疫性血小板過少。Samuels在1990年估計真正免疫性血小板過少孕婦，其新生兒致病率約278/1,000，包括腦室內出血、胃腸道出血、廣泛表皮出血，所以免疫性血小板過少紫瘢症造成的嚴重新生兒血小板過少，並不是想像中的那麼低。在講者的醫院，大約有0%而在文獻也有大約18.6%。至於何時要治療呢？當病人有出血傾向（血小板 < 20,000）或病人要接受手術前血小板 < 50,000/ /mm 3 ，就要治療。治療的方式有靜脈注射類固醇，靜脈注射gamag球蛋白，血小板輸血和脾臟切除。 對用真正免疫性血小板過少紫瘢症用上述方法去治療仍產生嚴重新生兒血小板過少的機率如下：
Steroid |
S teroid/Splenectomy |
Splenectomy |
No therapy |
22.7% |
23% |
17.8% |
19.2% |
所以仍有 20%左右會嚴重新生兒血小板過少，講者的作用是對有免疫性血小板過少紫瘢症病中的產婦在38週時做cordocentesis，如果胎兒沒有 血小板過少就試自然分娩，否則就剖腹產。
TTP（Thrombotic thrombocytopenic Purpura）的病人很少，其表現如下：
- Microangiopathic hemolytic anemia
- Thrombocytopenia
- Neurologic changes
- Renal dysfunction
- Fever
治療方式為血漿輸血或交換治療。以 TTP 和HELLP syndrome不易區分通常HELLP syndrome若四天內沒有恢復，就要當成TTP且趕快做 plasmaphoresis，避免母親死亡。
溶血性尿毒症候群（ HUS）也是不常見，93%在產後，特徵為1.微小血管病變性溶血性貧血 2.急性腎病變 3.血小板過小治療為 支持療法和透析。
至於 HELLP syndrome，現在是給產後類固類，加速病情恢復。雖然類固醇對產前也有幫助，但考慮可能會有些副作用像胎兒腎上腺功能的抑制，所以講者主張暫時不用在產前。
懷孕末期的危險因子及注意事項
越接近懷孕末期，發生足部水腫、高血壓會甚至妊娠毒血症的機會都會增高許多，需特別注意飲食的調整，並常量體重，避免體重過份增加，於休息時可將雙足抬高，以利血液循環。
呼吸困難
- 因為子宮增大，橫隔膜被推向上而發生呼吸短促，而且新陳代謝及血液循環增加，使孕婦需要更多的氧氣。
- 穿寬鬆舒適的衣服，避免到擁擠的公共場所，若躺下時不適，可墊高枕頭或用其他物品支托，或半坐臥姿勢會舒服些。
無痛性的出血
- 懷孕末期若有無痛性的出血，休息後會停止，只要動又再出血，如此會有血壓下降或休克的危險，要趕緊就醫檢查，確定胎盤的位置 (如前置胎盤)，可讓醫師及早診治並判斷最佳的生產處置方式。
妊娠毒血症 (子癇前症)
一週體重增加 500公克以上
尿量減少，常覺口乾
頭痛、目眩 '氣喘、心悸
妊娠毒血症對母體的影響
病況嚴重時，可能引起死亡，且大多數婦女會有高血壓及尿蛋白的後遺症。
妊娠毒血症對胎兒的影響
早產機率增加一倍，胎兒的死亡率是 2-6倍，這是因為胎兒在子宮內發育受到阻礙的緣故。
胎動減少
每日數胎動，可偵測出因慢性缺氧所導致的胎動減少減弱，因由發生窘迫現象到步入死亡需數小時到數天的時間，一旦發現胎動有異樣，立即就醫接受進一步的監測，往往可挽救胎兒，避免胎死腹中及死產之悲劇。
懷孕合併甲狀腺機能過高 原載嬰兒與母親 078期高危險妊娠專欄
H 太太今年二十歲，懷孕第七週，雖然過去並沒有什麼病，偶爾會有心悸、疲乏及怕熱的感覺，近三個月來，胃口不錯但體重卻減少了，並且情緒有點暴躁。
身體檢查起來，兩眼正常，眼皮未後縮；兩手有微抽搐，並且有濕熱感，沒有明顯的粘液性水腫，但甲狀腺有整個腫大，柔軟平滑；骨盆腔檢查正常，血壓正常，但脈絡加快至每分鐘九十八次。從以上的症狀及病徵，可以懷疑 H 太太是患了甲狀腺機能過高症。
懷孕時期要如何確切診斷甲狀腺機能過高？
懷孕時期由於胎盤產生的動情素刺激甲狀腺結合球蛋白增加而造成蛋白質結合碘 PBI 及另一種 BEI 上升，使得這種檢驗沒有意義。目前多是測量血中的甲狀腺素及甲狀腺結合力試驗來評估懷孕中的甲狀腺功能（ T Uptake ），用甲狀腺值乘以 T Uptake% 可得一「游離甲狀腺素指數」，正常值為 3.4 ∼ 12.0 （懷孕及未懷孕都一樣），在甲狀腺功能低下時會下降，功能過高時會上升。
另外測量血中游離的甲狀腺素也可以，正常值為 1.6 ∼ 2.4 單位，但不易檢驗，其它基礎代謝率測量在懷孕期不準確，而放射線會傷害胎兒，放射活性碘的檢驗是不可以作的。
要如何治療？
懷孕期主要是內科治療，藥物是使用硫尿類的藥物（ propylthiouracil 或 Methimazole ）以抑制甲狀腺素產生，前者起始劑量為每八小時五十∼一百毫克至症狀減輕再減藥，使劑量減少至足夠控制病情即可。此類藥物會有輕微副作用如發疹，及少數的顆粒白血球減少症，比較令人關心的是會因增加胎兒產生甲狀腺刺激激素而引起胎兒甲狀腺腫或引起胎兒甲狀腺機能低下症，同時伴服甲狀腺藥物可以防止。
另外當需極高量的硫尿藥物或症狀極嚴重時，可使用 propranolol ，雖然也會通過胎盤，但尚未有不良反應報告。在懷孕期間使用碘治療並不好，會增加胎兒甲狀腺腫。
雖然有些學者建議使用「甲狀腺半切除術」但因手術之冒險性以及手術後甲狀腺功能低下等合併症而極少使用，同樣的放射性碘的治療也不可考慮。
凡產婦有過甲狀腺機能過高，新生兒有極高的比率會甲狀腺功能過高，主要是因為母親血中的「長效甲狀腺刺激素」會通過胎盤至胎兒，好在此種刺激素半衰期為六、五天，新生兒甲狀腺功能過高會自行恢復。
要診斷新生兒甲狀腺過高要靠臍血中甲狀腺機能檢查及臨床的甲狀腺腫、心跳快及激動不安等症狀，治療可使用碘化物、鎮靜藥等抗甲狀腺藥物。
懷孕與癲癇 洪泰和 醫師
癲癇是由於大腦皮質發生局部或廣泛性的異常放電，而引起意是障礙或是抽搐等現象的一種疾病。造成癲癇的原因，可能為頭部外傷、腦瘤或其他器質性病變等。然而約有 75%的癲癇是找不出任何發病原因的。懷孕合併癲癇的盛行率則大約只有4.4/1000左右。懷孕對癲癇的影響，目前人然沒有一致性的看法。大多數專家學者認為：癲癇如果在懷孕前或懷孕過程中得到適當的藥物控制，懷孕並不會增加癲癇發作 的頻率。反之，如果在懷孕前，癲癇藥物治療不佳，在妊娠期間又沒有得到良好照護的話，則癲癇病情有可能會惡化。 臨床上我們發現，妊娠期間癲癇發作頻率的增加可能是因為下列幾點原因：(1)孕婦擔心藥物對胎兒的不良影響，而自行減量或甚至停藥﹔(2)妊娠初期，食慾不佳，害喜厲害造成噁心嘔吐，減少藥物的服用與吸收﹔(3)妊娠期間腎臟廓清率增加，加速藥物的代謝﹔(4)臨產、生產及產後初期的疏忽而忘了服藥。 一般說來，患有癲癇症的孕婦比較容易發生產科併發症不佳的周產預後。而患有癲癇的孕婦所生下的孩子有較高的機會會發生腦性痲痹、智能發展遲滯和抽搐的現象。常見的併發症有：早產、妊娠性高血壓、新生兒畸形、剖腹產、低體重兒和周產期死亡。 抗癲癇藥物對懷孕的影響究竟如何？醫學上研究發現，服用抗癲癇藥物的孕婦，胎兒發生先天性畸形的機率是正常孕婦的2-3倍，有些抗癲癇藥物甚至危害更大，因此必須謹慎使用。 一班常見的抗癲癇藥物有下列幾種：Phenytoin(商品名Dilantin)Carbamazepine(商品名Tegretaol)，Phenobarbital(商品名Luminal)，Primidone(商品Mysoline)和Valproic acid(商品名Depakine)。其中，Phenytoin和Carbamazepine在美國食品及藥物管理局(FDA)的運期用藥分類中屬於C級﹔而其餘則屬於D級，較不建議使用。臨床上發現，服用Phenytoin的孕婦，胎兒可能會發生頭臉部異常（寬眼距、斜視、眼瞼下垂、鼻樑扁塌、小耳、寬嘴、短頸）即四肢末端發育異常（手指、腳趾發育不全）等先天畸形，稱之為胎兒Phenytoin症候群。另外，也容易發生新生兒凝血因子 Ⅱ ， Ⅶ ， Ⅸ ， Ⅹ 不足以及母體巨大細胞性貧血等現象。至於 Carbamazepine(Tegretaol)因為有較低的致畸形胎作用，是目前建議孕婦使用的第一抗癲癇藥物的孕婦必須了解的事實。 一般說來，罹有癲癇但經藥物控制良好的婦女仍然可以懷孕。癲癇婦女想要懷孕 時，在穩定病情的範圍內，儘量將藥物減少到最少種類、最低劑量。而對於病情穩定 已經一段時間都沒有發作的病人，則可以考慮不給抗癲癇藥物，逕行懷孕，但必須注 意有 25-40%復發的可能性。一但癲癇發作，應該立即給藥，並給予良好的照護。另外， 懷孕期間必要時，應隨時測定母體血中藥物濃度，作為調整劑量的依據。而服用 Phenytoin的孕婦，在妊娠末期或分娩前，應給予注射維生素K，以避免新生兒異常 出血。
地中海型貧血的孕前優生諮詢 徐振傑醫師
地中海型貧血(thalassemia)好發於地中海沿岸、東南亞、中國大 陸長江以南、和台灣地區。本省民眾大約有 4%為甲型地中海型貧血的帶 因者， 2%為乙型地中海型貧血帶因者。其病因主要是血紅素的血紅蛋白 鏈製造不足或完全缺失所致，而使得紅血球體積較小、血球容易破裂、 縮短紅血球壽命。正常的血紅素分子是由兩條 α 和兩條 β 血紅蛋白鏈結 合組成，因此可分為甲型〔 α 型〕和乙型〔 β 型〕地中海型貧血；甲型 地中海型貧血是指 α 鏈有問題，而 β 鏈正常。而乙型地中海型貧血是指 β 鏈有問題，而 α 鏈正常。 此症屬於血體隱性遺傳的血液疾病，若夫妻為同型地中海型貧血的帶因者，每次懷孕，其子女有四分之一的機會為重型地中海型貧血患者 ，二分之一的機會為帶因，四分之一的機會為正常。胎兒如罹患重症甲 型地中海型貧血，在子宮內即會出現肝脾腫大、腹水、全身水腫的「胎 兒水腫」，其至胎死腹中，或是出生後不久即缺氧死亡。如胎兒罹患重 型乙型地中海型貧血，在子宮內毫無任何異樣。通常在產後三到六個月大時才會被發現。這類小孩最後只有靠長期輸血來維持生命，或成功的 骨髓移植治療。乙型地中海型貧血在產前很難確定診斷，確實帶給產科 醫師與父母莫大壓力與困擾。
產前診斷原則是：〔一〕孕婦平均紅血球體積較小（MCV＜80或MCH ＜ 25），其配偶亦需接受檢查。若配偶MCV＞80或＞25，則夫妻必需同時 進一步抽血檢驗，以確定是屬於甲型或乙型帶因者。〔二〕假若夫妻為 同型帶因者，則孕婦必須接受絨毛膜取樣、羊膜穿刺、或胎兒採血，以 便進一步確定胎兒是否罹患地中海型貧血。
孕前諮詢須知：如果是重型地中海型貧血患者不易受孕，即使懷孕 ，對母體以及胎兒的健康威脅極大，所以不適於懷孕。 鎇 應該在婚前、 孕前、或懷孕初期實施地中海型貧血篩檢，血液學檢查平均紅血球體積 MCV及MCH值。如果從前生過重型地中海型貧血的病嬰，則應該於下一次 懷孕前，先確定夫妻兩人的基因型，以為下胎的產前診斷作準備。
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