航空旅遊之醫療急症 顏慕庸 顏兆熊 *

旅客在搭乘飛機時處於一個與外界隔絕的空間，此環境中有些不利健康的因素存在，而萬一在飛行期間發生緊急狀況，常無法立即得到適當的醫療。對航空公司來說，可能因為此一急症而需轉降至目的地以外的機場，除造成其他旅客的不便之外，還會造成相當的經濟損失。轉降其他機場的花費約 3,000 至 100,000 美金，當視是否要空中洩油與安排其他旅客食宿而定。

近年來搭機旅行的旅客大為增加，每年有約 20 億人搭乘飛機。此外整個老年人口也增加，其結果為在空中飛行途中發生急症的事件也愈來愈多。這些事件屢屢成為新聞媒體報導的焦點，也引起了主管機關與航空公司的注意。

由於目前仍無正式的通報系統，無法知道飛行中醫療急症的真正發生率。 1980 年代美國統計發現每 33,600-39,600 個旅客會發生一件醫療事件 (1,2) 。近年的報告顯示全球飛行中醫療事件的發生率約為每 10,000-14,000 位旅客有一件 (3,4) 。大部份飛行中的醫療事件並不嚴重，據英航的統計有 70% 可由機組人員自行解決，只有少數情況需要機上具醫療專業旅客的協助 (4) 。最常見的為昏倒、頭暈、過度換氣等血管迷走神經性發作。較嚴重而導致轉降的急症大都是心臟、神經系統、食物中毒或呼吸系統方面的問題 (3) 。飛行途中旅客死亡的發生率大約每一百萬名旅客中會有 0.3 例 (5) 。

醫師在面對這問題時，能提供的幫忙有兩部份。首先對平日在診間的患者要搭機旅行前，評估他是否適於空中旅行，並對搭機旅行應注意事項提出建議，避免患者在飛行中發生緊急狀況。其次當醫師在搭飛機時，若碰到機上其他旅客發生急症，可在機組員的要求下提供醫療上的協助。不管是事前的評估或事發當場的處置，都必需對飛行中機艙內的環境變化有所了解。

飛行中機艙內的不良環境因素

飛機在高空飛行時，大氣壓力會隨飛行高度而降低。在 35,000 呎時大氣壓力為海平面的 23% ，高度在 43,000 呎時則只有 16% 。因此機艙內必需加壓，但也只將艙壓維持相當於 5,000-8,000 呎高度的壓力。在這種低壓環境中，動脈血氧分壓會由 95 mmHg 降至 56 mmHg ，此時一個正常人血液攜氧量將只減少 4% ，對健康並不會有所影響。但原本心肺功能就不好的人，平時的動脈血氧分壓可能就不到 95 mmHg ，當艙壓下降時氧氣飽和度將明顯下降而引起缺氧 (3) 。

高空飛行時，艙壓維持相當於 8,000 呎高度的壓力，在此低壓的情況下，體腔內的氣體會膨脹 30-40% ，正常人或許只會感到輕微的腹部不適，但最近動過手術的患者，其體腔內的氣體膨脹後有可能將傷口撐破。在空中旅行前應避免易產生氣體的飲食，減少腸胃脹氣。

機艙內濕度約 15-21% ，在此乾燥的環境中，可能造成鼻子眼睛乾澀不適的症狀，若原本就有呼吸道疾病會更不舒服。濕度過低還有可能造成血液濃縮，增加靜脈栓塞的危險性。多喝非酒精類飲料避免脫水，可改善這些因濕度過低引起的問題。

機艙內可能接觸到肺結核、流行性感冒、麻疹等經空氣傳播的疾病而遭感染。其機率與飛行時間及座位靠近患者的程度有關：飛行時間超過八小時，或坐在靠近患者座位兩排內的旅客，在機艙中得到感染的機率較高。

長途飛行靜坐不動與低濕度會造成下肢水腫甚至靜脈栓塞，俗稱「經濟艙症候群」。預防之道除多喝水外，可穿彈性襪，且每隔一段時間就起來活動下肢。

空中旅行的禁忌症

醫師常會被要求評估某病患是否適於搭機旅行，此時我們應考慮飛行期間的機艙內環境是否會對此患者造成不良影響，其次要考慮該患者是否會在飛行途中發生需要緊急處理的狀況，最後還要考慮患者的病況是否會造成班機的延誤或轉降。表 1 為一些常見的空中旅行禁忌症，大致上依據美國航太醫學會的建議而來 (6) 。

假使患者的病情會因缺氧或低壓而惡化，則不適於做空中旅行。通常一個患者在步行 50 公尺或爬一層樓之後，假如沒有嚴重的呼吸困難或心絞痛，代表他的心肺功能大概可承受飛行中的缺氧。一個旅客的動脈血氧分壓若小於 70 mmHg ，在飛行途中應使用氧氣，動脈血氧分壓若小於 50 mmHg ，則不適於空中旅行。

氣喘、冠狀動脈疾病、癲癇患者搭機時應隨身攜帶藥物，有人因把藥物放置在托運行李內而造成問題。

開心手術或胸腔手術三週後才可搭機旅行。冠狀動脈血管造型術 ( 不論是否植入支架 ) 後 3-5 天便可搭機。通常在一般外科手術後 10-14 天便可搭機，但仍需對個別狀況做不同的考量。腹腔鏡檢查或手術後要等 48 小時，等腹腔內氣體完全吸收後才可搭機。眼科手術後一週就可搭機，但假如手術時眼球中留存有氣體，則要等氣體完全被吸收後才可搭機，期間可能需要六週。為了避免發生減壓症，潛水深度若超過 30 呎，應等 24-48 小時後才可搭機 (7) 。

沒有產科或內科併發症的正常孕婦，空中旅行是安全的；她們只要遵循一般搭機注意事項即可。有些有產科或內科併發症的孕婦可能在空中旅行時發生無法預料的緊急狀況，則應避免搭乘飛機。例如有流產或早產跡象、懷孕引發高血壓、前置胎盤等 (8) 。懷孕週數過大，隨時可能臨產；通常建議懷孕 36 週以後不宜空中旅行，但每家航空公司的規定可能不同。此外飛行時間也要考慮到，例如飛行時間在一小時以內的國內空中旅行可以較放心，而飛行時間需十幾小時的國際航線應更小心。

飛機上的醫療資源

航機上有基本急救箱與緊急醫療箱。基本急救箱包括紗布、膠布、彈性繃帶、副木等，機組員可用以處理輕微外傷。緊急醫療箱則是有醫療人員在場時方得開啟使用。從 1986 年起美國聯邦航空署要求座位在 30 人以上的民航機內都要配備緊急醫療箱 ( 表 2) 。除了聯邦航空署所要求的最低標準外，有的航空公司還配備有心臟急救藥、鎮定劑、利尿劑以及氣管插管設備。然而民航機畢竟不是醫院，它所能配置的醫療器材與藥物總要在艙內空間、機組員的訓練程度、器材與藥物的有效期限與經濟效益等諸多因素中取得平衡。最常用到的藥物為葡萄糖輸液、生理食鹽水、 diazepam, metoclopramide 注射劑、吸入性氣管擴張劑 (9) 。機上藥物的來源也可以來自其他旅客，通常在聽到廣播提出要求後，旅客多樂於提供他們所有的藥物。

自動體外電擊器 (automatic external defibrillator, AED) 可自動分析心律，若發現心室纖維顫動或心室頻脈，會自動給予電擊。有的自動體外電擊器可顯示心電圖，可幫忙區分患者的問題是否由心臟疾病引起。美國聯邦航空署規定，到 2004 年 4 月，所有民航機都要配置自動體外電擊器。目前已有航空公司在民航機上配置自動體外電擊器，並訓練其機組員使用。

當飛行途中旅客發生急症時，旅客中若有醫師並自願協助當然最好，但此事只能靠運氣；且飛機上的醫師不見的正好是急診醫學的專家。解決這個問題的方法之一可由地面上的醫師來提供專業建議。目前有些公司 ( 例如設於鳳凰城的 MedAire) 可提供飛行途中醫療急症的緊急諮詢 (9) ，當狀況發生時，機上人員可與地面的醫療專家聯繫，這些專家可提供機組員或飛機上自願幫忙的醫師治療處置上的建議。地面上的醫師還可依患者的狀況，建議是否需要轉降以及轉降的地點，當然轉降的最後決定仍在於機長。據統計，有地面醫療協助後，因緊急醫療事件而轉降的次數減少 70%(3) 。有了地面醫療之協助，機組員與飛機上自願幫忙的醫師在處置上會更有信心，且機上醫師也可免除法律上的責任。近來更有儀器可將機上患者的心電圖、血壓、脈搏、溫度、血氧、二氧化碳濃度等數據及影像傳給地面上的醫師，對診斷與治療都大有助益。

在機上遇到急症的處置

飛行中旅客發生急症的處置是由機組員負責的，旅客中醫師的角色只是協助機組員，而不是將事件的權責攬過來。當醫師在飛機上被要求幫忙機組員處理急症時，基本原則為依據當場有限的醫療資源，設法維持患者的情況穩定，等飛機著陸後再由地面醫療人員接手進行標準處置。沒有必要逞強，不要做沒有把握的處置，至少不要造成傷害。

飛行中醫師可有幾種基本處置，如提供氧氣，使用醫療箱中的藥物或器材，建議降低飛行高度以增加艙壓，與地面醫療專家溝通並聽取其建議，或建議飛機轉降 (10) 。

對抱怨胸痛的旅客，要找出胸痛的原因並不容易，假使機上有自動體外電擊器可顯示心電圖，則可幫忙區分胸痛是否由心肌缺氧所引起。消化不良也可能造成胸部悶痛，有時可先給制酸劑，再觀察其反應。若高度懷疑心絞痛，應給氧氣， aspirin 與 NTG (nitrates) 。

大多數單純性昏倒都可自行恢復，只要抬高下肢，給與額頭冷敷，並注意脈搏、血壓等生命跡象即可。若碰到癲癇發作可注射 diazepam 。昏迷不醒的患者應裝上自動體外電擊器 ( 假如有的話 ) ，如果是心跳停止應做心肺復甦術，同時使用氧氣，打上靜脈通路，並視心律情況給與 atropine 或 lidocaine 等藥物。

氣喘或慢性阻塞性肺病的旅客若有呼吸困難應給與氧氣，可考慮經由注射或吸入器給予氣管擴張劑，必要時還可以注射 epinephrine 。

頭部外傷常由行李架物品墜落所致，除了初步的傷口處理外，醫師能做的事並不多，僅觀察即可。

精神異常可給與口服抗焦慮藥，如 lorazepam 或注射 diazepam 。這類旅客可能已飲用相當劑量的酒類甚或興奮劑類的藥物，要注意使用藥物可能引起交互反應。

腹瀉與嘔吐一般給予口服止吐藥、止瀉藥，並補充水份便能解決。情況嚴重時可打上靜脈點滴或注射 metoclopramide 。醫師的角色為確定診斷，並視情況緊急程度而決定是否要建議轉降。

糖尿病旅客較常見的問題為低血糖發作，通常是因為在登機前打了胰島素之故。飛機上通常有 50% 葡萄糖注射液或一般糖果。

急性過敏反應可給與 diphenhydramine ，嚴重時可給皮下注射 epinephrine 或肌注類固醇。

增加艙壓 ( 可能的話 ) 可解決缺氧，減輕體內氣體膨脹，並改善與高度有關的胸痛、呼吸困難、腹痛。

在飛機上遇到急產的孕婦時，應儘量保守處理。如果機上有靜脈輸液，可打上靜脈通路，並給與產婦精神支持。陰道指診可不必做。如果胎兒實在無法等而要出生，則儘量依無菌原則將小孩接生下來，儘量避免母親與胎兒的傷害。胎盤可等它自然剝離娩出。

當婦女在機上發生陰道出血時，通常醫師能做的只有打上靜脈輸液，監測生命跡象，給與精神支持。若只是單純經血過多可給與 NSAID 類藥物 ( 如 mefenamic acid) ，因其抑制前列腺素的製造，可減少子宮出血。

當旅客有持續昏迷或心跳停止、急性冠狀動脈症候群、嚴重呼吸困難、劇烈腹痛、中風、頑固癲癇、嚴重精神激動等問題，經初步處置後仍未改善，可考慮建議轉降。

結　語

民航機乃是設計來運送旅客，而不是用來治病的。空中旅行前的評估雖可減少飛行途中發生醫療事件的機率，但仍無法完全避免。當醫師本身在搭飛機時，若碰到其他旅客發生急症，可在機組員的要求下提供幫忙。此時醫師必需在資源有限的困難環境下獨立作業，去處理自己可能不是很熟悉的狀況，此一場景對任何醫師而言都不容易。近來航空公司對機組員的訓練與機上急救設置都有所加強。經由遠距醫療可得到地面醫療專家的協助，使得飛行中醫療需求更有保障，而機上醫師對急症旅客的處置也較容易、較有把握。因此，空中旅行仍是長途旅行最安全與最方便的旅行方式。