治療肥胖症藥物之現況

吳崇榮

肥胖症乃是指身體有過多的脂肪存在，一般為食物的攝取熱量超過消耗的熱量所導致，但是其也會受到遺傳和外在環境因素的影響。根據世界衛生組織的定義，身體質量比 ( 體重除以身高的平方，體重的單位為公斤而身高的單位為公尺 ) 超過 25 Kg/m2 即為過重，超過 30 Kg/m2 時則定義為肥胖，而超過 40 Kg/m2 則稱為病態性肥胖。因為肥胖症時常伴隨著糖尿病、高血壓、高尿酸血症、心血管疾病、血脂肪異常、骨性關節炎、肺栓塞、睡眠呼吸中止症候、膽結石以及一些癌症 ( 如乳癌和大腸癌 ) 等，所以其所帶給病患的痛苦和社會的負擔不可謂之不大！而控制食物攝取的中樞在下視丘，其腹內側核為所謂的「飽食中樞」，刺激此部位會有飽食感而減少食物的攝取，破壞此區則會導致肥胖症；而外側核為「饑餓中樞」，刺激此部位會增加食物的攝取，進而導致肥胖，破壞此區則會導致不吃東西而變瘦，其詳細機轉不在本次的介紹中。眾所周知，現階段減肥的治療仍以非藥物治療為主，如衛教 ( 行為治療 ) 、飲食 ( 均衡營養的低熱量飲食餐，如每天 500 至 1200 大卡 ) 和運動等方式，同時輔以藥物的控制。而目前減肥藥物可分類為三大類，即 (1) 厭食劑； (2) 改變代謝過程的藥物；和 (3) 增加熱量消耗的藥物。雖然減重的程度目前仍不盡理想 ( 約減輕原體重的 10-15% 左右 ) ，但是卻可顯著的減少或改善原有的高血壓、糖尿病、高血脂症等，其所獲得的無形好處更是無以估計。以下就治療肥胖症的藥物做一介紹 (1-4) ：厭食劑乃是作用在中樞的物質，藉以調節食物的攝取模式，達到減輕體重的目標。這類物質包括營養物質、 monoamines 類和一些 peptides 類。營養物質 ( 見表 1) ：葡萄糖和其衍生物質：葡萄糖可抑制食物的攝取，但是一旦葡萄糖不敷細胞利用時，則會促進食物的攝取。因此，一般病人在打葡萄糖溶液時，多不會有饑餓感；可是一些葡萄糖的衍生物質，如 2-deoxy-D-glucose (2-DG) 、 5-thioglucose 卻因會阻斷葡萄糖在正常細胞的水解作用，使得細胞感受到葡萄糖的不足而促進食物的攝取。而 2-DG 造成血糖高的作用機轉為：增加食物的攝取、降低交感神經對脂肪組織的活性、增加腎上腺素的分泌等而導致肝醣分解增加、血糖上升。脂肪酸和酮體： 3-hydroxybutyrate 可抑制食物的攝取，同時增加交感神經的活性，可能是作用在下視丘的外側核部分。氨基酸： 5-hydroxytryptophan 可能藉由 tryptophan 轉變成 serotonin ，而導致食物攝取的減少所致。而一些常見於周邊組織，可調節食物攝取模式的物質如表 1 所列 (5) 。 Monoamines 類：所有的 monoamines 中可調節食物攝取者有正腎上腺髓素 norepinephrine (NE) 、 serotonin 、 dopamine 和 histamine ；如活化 serotonin-1A 受器、刺激α 2-adrenergic 受器以及 histamine-3 受器皆可增加食物的攝取；而其他受器的活化則導致食物攝取的減少。 1. Norepinephrine (NE) NE 依其在中樞神經系統作用之受器不同而有不同的效果，如作用在 PVN (paraventricular nucleus) 之α 1-adrenergic 受器上會導致食物攝取的減少 ( 相似機轉之藥物如 phenylpropanolamine (PPA) 、 metaraminol) ，此種效果會被α 1-adrenergic 拮抗劑藥物 ( 如 terazosin) 所阻斷，因此一些服用 terazosin 降壓藥物的病患常常有體重增加的效果。而α 2-adrenergic 受器有三種 ( α 2A 、α 2B 、α 2C) ，作用在 PVN 之α 2-adrenergic 受器可增加食物的攝取，如 NE 和 clonidine 即是。但此效果會被α 2-adrenergic 受器之拮抗劑如 yohimbine 或 idazoxan 所阻斷，但此類藥物在臨床上對體重的影響效果並不明顯。 NE 刺激β 2-adrenergic 受器會導致食物攝取的減少，因此如 clenbuterol 、 salbutamol 類之β 2- 作用劑當注射入中樞神經系統時，將會導致食物攝取的減少；同樣地，β 3- 作用劑也有類似效果。這類藥物整體而言： PPA 屬於α 1- 作用劑，可減少食物的攝取； clonidine 乃是α 2- 作用劑，可增加食物的攝取 ( 只在動物實驗中得知 ) ；β 2- 作用劑，可減少食物的攝取；而阻斷 NE 之再吸收 (reuptake) 類藥物，如 mazindol 、 nisoxetine 並不會增加食物的攝取。 2. SerotoninSerotonin (5-HT) 之受器至少有七種，其中以 5-HT1 、 5-HT2 為主，這些受器除了 5-HT1A 受器外，皆可調節減少食物的攝取 ( 如此類受器之作用劑： quipazine 、 metachlorophenylpiperazine (mCPP) 、 d-norfenfluramine 打入中樞神經系統之 PVN) 。這類物質作用的大概結論為： (1) 5-HT1A 受器作用劑，如 flesinoxan 可增加食物的攝取，但長期則因受器之 down regulation 而不再有增加食物攝取的效果。 (2) 5-HT1B 受器作用劑，可減少食物的攝取，如 fenfluramine 即是。 (3) 5-HT1B/2C 受器作用劑，如 mCPP 可減少食物的攝取。 (4) 阻斷 serotonin 之再吸收類藥物，如 fluoxetine 、 sertraline ，可減少食物的攝取。而先前常用的減肥劑「 dexfenfluramine 」，可歸於此類，其可增加 serotonin 之釋放，同時阻止部份 serotonin 之再吸收而達到減少食物攝取的效果。 3. Dopamine Dopamine 之受器至少有五種，作用在此受器上可改變食物攝取的模式，同時也會影響到情緒。目前已知的情況並不十分明瞭，約略為： D1/D5 受器作用劑可減少進食的期間； D2 受器作用劑可減少進食的速率。根此受器相關的資訊如 sulpiride 乃是 D1 受器之拮抗劑，可增加食物的攝取 ( 故使用這類藥物容易變胖 ) ； apomorphine 乃 D1/D5 受器之作用劑，可減少食物的攝取，而 d-amphetamine 可能也可藉由 dopamine 再吸收之阻斷而達到減少食物的攝取效果 ( 有人利用此來減肥，但副作用也相對變大 ) 。 4. Histamine Histamine 作用在 H3 受器上可抑制 histamine 之釋放，而 H3 受器拮抗劑 thioperamide 可使 histamine 釋放出來而達到減少食物的攝取效果，但此效果會被 H1 受器拮抗劑 chlorpheniramine 所阻斷。而 H2 受器拮抗劑在食物攝取的調節上並沒有明顯的角色。總而言之，作用在 monoamines 系統的藥物是目前減肥藥劑的主流，不管其是作用在 noradrenergic 受器或是 serotonergic 受器上，皆可減少食物的攝取，同時這些藥物當中也具有增加熱能產生之效果。這類藥物其吸收快速，而其持續作用時間則端視其代謝產物而定，如 fenfluramine 和 sibutramine 之代謝產物仍具有活性，其作用時間就較長。而所有的中樞性厭食劑，除了 mazindol 外，皆是β -phenylethylamine 的衍生物，而 amphetamine ( α -methyl- β -phenethylmine) 乃是此類藥物之原型。這類藥物中，又可約略分為兩大類型，即： Noradrenergic 厭食劑，如 phentermine 、 diethylpropion 、 benzphetamine 、 phendimetrazine 、 phenylpropanolamine 和 ephedrine 等，一般為刺激 NE 之釋放或伴隨著促進 dopamine 之釋放或阻斷 NE/dopamine 之再吸收。其胃腸道吸收良好，血中濃度於服用後 1-2 小時達到尖峰，對營養成份種類不具有選擇性，但此類藥物也可激活中樞神經系統和心血管系統，會影響到血壓和心跳。 Serotonergic 厭食劑，如 fenfluramine 和 dexfenfluramine 即是，可刺激 serotonin 之釋放，一般認為和 5HT2C 受器 ( 也可被 mCPP 激活 ) 或 5HT1B/D ( 被 sumatriptan 激活 ) 受器之作用有關，其代謝物一般具有活性，故作用時間較長，但易有焦燥不安現象。此類藥物對營養成份的種類有選擇性，即可減少脂肪及蛋白質的攝取，特別是脂肪類。這兩類藥物皆或多或少可增加棕色脂肪組織之熱能產生，同時也會影響到內分泌代謝功能，如 mazindol 可降低血中胰島素和生長激素濃度、增加 T4 濃度和延遲胃排空速度。此外，有些藥物為兼具 noradrenergic 和 serotonergic 之厭食劑，如 sibutramine(8) ，其代謝產物仍具有活性，乃阻斷 NE 、 serotonin 和 dopamine 之再吸收，可增加食後的飽食感，同時促進熱能產生 ( 約 3-5% 左右 ) ，但此藥物易有使舒張期血壓及心跳增加的不良影響 ( 舒張壓每上升 2 厘米汞柱可增加冠狀動脈心臟病 6% ，而腦中風 15%)(7) ，目前為合法上市的減肥劑。但是使用上仍有一些禁忌，如表 2 所列 (6) 。其他一些常用的中樞性厭食劑的種類及使用劑量如表 3 所示 (4) ，一般中樞性厭食劑對體重減輕的程度從報導的 1.7% 至 20.7% 不等，其效果一般在服用 3-6 月達到穩定，體重減輕的程度和臨床上實驗設計的方法而有不同的差別。且對藥物反應之有效與否，在服用藥物 4 週後即可約略發現，換言之，體重減輕超過 2 公斤者，其後續減重效果會更明顯。另有一類藥物值得一題的是 selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) 中的 fluoxetine 和 sertraline ，這類藥物乃是用於治療憂鬱症的藥物，但在動物實驗上也具有減輕體重的效果，然而在人體使用上的經驗，此類藥物短期使用具減輕體重效果，但長期而言則不具減重的效應。但在使用這類中樞性厭食劑的減肥藥物上，也有一些副作用或後遺症須加以注意，如具有 noradrenergic 受器作用的減肥藥物，容易有頭痛、便秘、口乾、失眠等的情形，同時也有成癮的中樞神經效應 ( 但 sibutramine 和 PPA 則不具成癮效應 ) ；而使用具有 serotonergic 受器作用的減肥藥物 ( 如 fenfluramine 或 dexfenfluramine) 在和其他 serotonergic 類藥物，如 serotonin reuptake inhibitors 之 sumatriptan 、 dihydroergotamine 或 melatonin 並用時，則容易有 serotonin syndrome(8) ( 盜汗、嘔心、心悸、焦慮不安、瞳孔放大、神智不清、步態不穩、肌肉震顫等之現象 ) 。因此，過去的觀念為使用作用在 noradrenergic 受器的 phentermine 和作用在 serotonergic 受器的 fenfluramine 藥物合併使用治療肥胖症 ( 即所謂的芬芬 phen-fen) ，來減少藥物的副作用。但是近年來由於 fenfluramine 此藥所導致的嚴重後遺症如肺性高血壓、心臟瓣膜病變 (9)( 有文獻報告可高達 32% ，主要影響主動脈瓣和二尖瓣膜 ) ，已經被美國食品藥物管理局 (FDA) 禁用，而不建議使用。目前國內合法的中樞性減肥藥有兩種，即先前的 PPA ( 乃α 1- 作用劑，會引起血管內皮收縮而使血壓上升，其他的類型除了 sibutramine 外，並不會對血壓造成明顯的改變 ) 及近來上市的 sibutramine 。這兩種都是屬於 monoamine system 類之藥物。其他作用在中樞神經系統可調節食物攝取的 peptides 類仍在研究階段中，如下 (10-12) ：增加食物攝取的 peptides 1) Neuropeptide Y ：為一 36 個氨基酸所組成的 peptide ，由位於 arcuate nucleus (ARC) 之神經細胞所分泌，主要會刺激碳水化合物的攝取，它在 ARC 的濃度會受 leptin 所抑制，在饑餓或糖尿病下上升。目前研究對抗 NPY 的藥物或許可用於治療肥胖症。 2) Opioids ：如 dynorphin 和β -endorphin ，乃作用在 K-opioid 受器上，主要會刺激脂肪的攝取，而 naloxone 乃 opioid 受器之拮抗劑，可阻斷 NPY 和 opioids 之效果，但新的類似藥物 naltrexone 在臨床試驗上，效果不佳。 3) Galanin ：為一 29 個氨基酸所組成的 peptide ，可增加食物的攝取，目前有人研究 galanin 之拮抗劑來嘗試治療肥胖症。 4) GH-releasing hormone (GHRH) and SRIF (somatostatin 之 14 個氨基酸構造 ) ： GHRH 和 SRIF 乃由視丘所分泌，分別刺激或抑制腦下垂體分泌生長激素，這類藥物據說可增加蛋白質成份物質的攝取。 5) MCH (melanin concentrating hormone) ：為一個 19 個氨基酸所組成的環狀 peptide ，主要分佈在下視丘的側室，可增加食物的攝取，和α -MSH (melanocyte stimulating hormone) 互為拮抗作用。減少食物攝取的 peptides 或蛋白質 1) MSH ：乃由 POMC (pro-opiomelanocortin) 所得來的 13 個氨基酸所組成的 peptide ，其α -MSH 可和腦內的 melanocortin-3/4 受器作用而減少食物的攝取 ( 有一種黃色肥胖老鼠會產生 agouti 蛋白，可和α -MSH 共同競爭此受器，增加食物的攝取而導致肥胖 ) 。目前已有研發作用在此 melanocortin-3/4 受器之藥物，這類物質作用在動物實驗上，效果不錯！而 AGRP (agouti-related 蛋白 ) 乃 melanocortin-3/4 受器之拮抗劑，可阻斷α -MSH 的作用，存在 ARC 內，和 NPY 共同管控食慾。這類藥物對肥胖症，極具研發價值！ 2) CRH and urocortin ： CRH 具有下列三種作用，即 (1) 可刺激腦下腺分泌腎上腺皮質刺激素 ACTH ； (2) 可調節自主神經系統之功能，如抑制副交感神經而激發周邊交感神經系統來增加熱能產生而達到減重的效果；和 (3) 影響行為的表現等，在臨床動物實驗上具有減輕體重的效果。而 urocortin 乃 CRH 家族的一員，分佈也較廣泛且對 CRH-2 受器有較強的親合力，可抑制食物的攝取，在減肥藥物的研發上也占有一份角色。 3) CGRP (calcitonin and its gene-related peptide) ：可能藉由增加鈣離子的可利用度導致一系列的變化，達到降低食物攝取的目的。 4) GLP-1 ：乃是 glucagon 升糖素的一片斷 (GLP 的 6-29 fragment) ，由腦和腸道所分泌製造，和 GLP-1 受器作用達到減少食物攝取的效果。而 exendrin 乃 GLP-1 受器之拮抗劑，可增加食物的攝取和體重。 5) Oxytocin and vasopressin ： Oxytocin 可降低鈉鹽和食物的攝取，而 vasopressin 可藉由交感神經的興奮達到降低食物的攝取，不過兩者在減肥的角色上仍舊不是很清楚。 6) Cyclo-histidyl-proline (cyclo-his-pro) ：乃 TRH carboxy-terminal 之兩個氨基酸片斷，可降低食物的攝取。而由 enterostatin 來的 cyclo-his-pro 和 cyclo-asp-pro 皆可降低食物的攝取，特別是後者更有降低脂肪物質的攝取效果。 7) 瘦體素 (leptin) ：最初由 ob/ob 肥胖小老鼠中發現，乃一種由脂肪組織細胞 ( 少部分來自胎盤和胃 ) 所分泌的蛋白質，在動物實驗上可抑制食物的攝取而達到減重的效果。也有少數人類個案為先天性缺乏瘦體素所導致的肥胖症，這類病人在給與瘦體素治療後可改善肥胖的程度；但是在大部分的肥胖患者身上，並非是缺少瘦體素，反而是有較高的瘦體素濃度 ( 可能是有瘦體素之阻抗性或作用不良 ) ，因此大量的補充瘦體素是否具有減重的效果仍待研究中。 8) CCK (cholecystokinin) ：食物攝取後腸道會分泌此激素，其可減少食物的攝取，為立即性之作用，和瘦體素分別為週邊組織扮演迴饋抑制食物攝取的立即性和遲發性抑制環。改變代謝過程的減肥劑脂解瓷 (lipase) 抑制劑：改變代謝過程以達到減重效果是治療肥胖症的另一途徑，目前唯一合法上市的減肥藥物為 orlistat(13) (Xenical ： 1999 年美國食品藥物管理局核准上市 ) ，乃抑制腸道的脂解瓷而減少脂肪的吸收，在一正常人食用含有 30% 脂肪的食物中，約可減少 30% 脂肪的吸收，可降低體重約 10% 左右。此藥一般不影響其他藥物的作用，只有一些病人會因使用此藥物而導致維生素 A 、 D 、 E 和β胡蘿蔔素的吸收，必要時可能需要補充這類物質。一般服用劑量為 60-120 mg 三餐飯前使用。此藥的另一效果為可降低血脂肪，和糖尿病人的部分血糖值，因此這類藥物對肥胖型糖尿病患者併有血脂肪異常者有加成效果。此類藥物的其他副作用為腹脹、腸絞痛、解脂瀉便、乃至脫肛的現象。澱粉瓷 (amylase) 抑制劑：如 acarbose 和 miglitol ( 乃β -glucosidase 抑制劑 ) 可抑制醣類在腸道的水解，可改善胰島素阻抗性和減緩葡萄糖的吸收 ( 對糖尿病患者可改善血糖的控制 ) ，但其對體重的影響並不明顯。 Olestra (olean) ：乃是 sucrose 和 5 個以上的脂肪酸行 acylation 而成的物質，具有三酸甘油酯的特色，但卻不能被胰臟的脂解瓷所消化分解。此物質為 sucrose 之 polyester ，在體溫下絕大部分以固態存在，目前多被用來烹煮點心食物，因為此物質可被用來替代食物中的三酸甘油酯，所以用於替代部分中餐或晚餐的三酸甘油酯，可使每日所消耗的熱量減低而達到減輕體重的效果 (14) 。生長激素 (growth hormone) ：乃 191 個氨基酸所構成的 peptide ，內含兩個雙硫鍵，其在肥胖方面受到注意的原因乃是「肥胖的人本身所分泌的生長激素比一般人為低」、「生長激素可加強脂肪水解作用」和「生長激素可增加代謝速率」等。因此，有人利用生長激素可加強脂肪代謝、使體脂肪減少和刺激氧氣的消耗、減少肥胖病人蛋白質的消耗的特性而用於減肥的治療上，但因其也可作用在其他組織細胞上之副作用，所以使用生長激素治療肥胖症之前仍應詳加考慮一番。 ( 它在內分泌代謝的作用上有使得血中酮體增加、血中游離脂肪酸上升、血中胰島素和 C-peptide 值上升、和增加 insulin-like growth factor I 等 ) 。 (15) Metformin ：乃雙胍類藥物，用於治療糖尿病。其作用機轉為「降低肝臟葡萄糖的製造以減少血糖的上升」、「減緩腸道葡萄糖的吸收」和「增加胰島素之敏感性，以促進葡萄糖之利用代謝」而達到降血糖的目的。其用於治療糖尿病患或胰島素阻抗性患者身上，具有體重減輕之額外效果，同時對肥胖的病人也有預防第 2 型糖尿病發生的效果，但是單獨使用 metformin 來治療肥胖症，其減重的程度仍有限。 Pyruvate ：有實驗報告指出，利用葡萄糖之代謝產物作為能量來源，可降低熱量的攝取而有減重的效果，具有研發地位。 Hydroxycitrate ： (-) hydroxycitrate 可抑制 citrate lyase ，而此輔媒為葡萄糖在粒線體外被作用轉變成脂肪酸的最初步驟，所以此物質一般被認為可同 pyruvate 一般可降低熱量的攝取而達到減重的效果。中藥中之 garcinia cambogia 則含有 hydroxycitrate 成份，但以其治療肥胖症之效果則不佳，原因不明。 (16) Androgen ：男性荷爾蒙可分兩大類，即較不具雄性素的物質 (androsterone 、 dehydroepiandrosterone DHEA 、 androstenedione 、 anabolic steroids) 和極具雄性素的物質 (testosterone 、 dihydrotestosterone DHT) 。其中和體脂肪有關的報告為： DHEA 對減重的效果不佳； testosterone 可減少男性肥胖病人的腹部內臟脂肪； anabolic steroids 中的 oxandrolone 、 nandrolone decanoate 可減少男性肥胖病人的腹部內臟脂肪，但也降低了高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 的量，但對女性肥胖病人則增加了體內蛋白質和腹部內臟脂肪的量，而降低了全身的脂肪量； spironolactone 乃 anti-androgen 藥物，可降低女性肥胖病患的腹部內臟脂肪的量。所有這類藥物的使用仍極具爭議。 (17-18) 增加熱量消耗的藥物增加熱量消耗的藥物乃是治療肥胖症的另一途徑，這類藥物中有甲狀腺素、β -adrenergic 作用劑、 ephedrine 和 caffeine 等。甲狀腺素：因其也會作用在許多其他組織上，如造成甲狀腺機能亢進、骨質流失導致骨質疏鬆等，同時其所減輕的體重以蛋白質成份居多 ( 如減重的 75% 左右為蛋白質成份，剩下的才是脂肪組織 ) ，因此並非適合的減肥藥物。 Adrenergic thermogenic drugs ：這類藥物中舉出下列三種，即： 1) Ephedrine ( 可並用 caffeine) ： Ephedrine 乃一種 PPA ，可釋放內源性之 catecholamines 和過去被用於治療氣喘 (1970 年代併用 theophylline 作為治療氣喘的第一線藥物 ) 。而 caffeine 乃一種 xanthine 類藥物，可抑制 adenosine 受器和 phosphodiesterase ，和 ephedrine 共用時可激活α - 和β -adrenergic 受器，其中α - 、β 1- 和一部分 b2- 受器會隨作用時間而被迴饋抑制 (down regulate) ，但β 3- 和一部分β 2- 受器則不會受此影響。因此 ephedrine 和 caffeine 當長期使用後，其手抖、心悸和神經質的現象會慢慢消失，故可被作為一種具選擇性的β 2/ β 3 作用劑，可增加熱能產生以及具有減少胃排空 ( 使人有飽食感 ) ，而達到減重的效果。據估計，其所減輕的體重中約 20% 來自增加的熱能產生或消耗，而 80% 來自食慾的抑制。 (19) 2) Terbutaline ：乃一種β 2 作用劑而用於治療氣喘上之藥物，據臨床使用評估每天 15mg 可增加基礎代謝率 ( 使脂肪組織氧化增加而保持體內蛋白質的量 ) ，但其也使得心跳速率上升。 3) β 3-adrenergic 作用劑：動物實驗證實β 3 作用劑可增加棕色脂肪組織的熱能產生效果和促進白色脂肪組織之脂肪水解作用，而達到減重的效果；但是其副作用為使得心跳速率上升。這類目前研發的藥物有 BRL 26830A 、 BRL 35135 、 Ro16-8714 和 Ro40-2148 等，對動物實驗的減肥效果不錯 ( 口服或局部塗抹 ) ，但對人類的效果則不佳，可能是人體的β 3-adrenergic 受器和動物不同所致，目前也朝此方向研發之中。 (20) 結　語體重減輕的過程本身即可矯正許多伴隨肥胖的代謝異常症候群，但是這些效果一般需要減輕原體重的 12% 以上才能達到完全的根治，如降低糖尿病及胰島素阻抗性、高血壓和血脂肪的異常 ( 如降低三酸甘油酯和低密度脂蛋白膽固醇 ) 等，但是目前的減肥藥物並無法達到此目標，其減輕的體重約為原體重的 8-10% 左右，因此要光靠減肥藥來根除糖尿病、高血壓等慢性病仍舊不可能，但是卻可改善這些慢性病的程度。目前美國治療肥胖的指標為身體質量比超過 30kg/m2 或是當患有因肥胖所伴隨的疾病，如高血壓或糖尿病時且身體質量比超過 27kg/m2 時，則為減肥劑使用的適應症。在處理減肥的過程當中，除了明瞭熱量攝取的平衡否 ( 是否吃得過多而少活動 ) 、改變生活型態、適度的運動外，在使用減肥藥劑的同時也應考慮病患所伴隨的慢性病及其服用藥物 ( 如 glucosamine 、 terazocin 、 clonidine 、 sulpiride 、 antihistamine 類如 chlorpheniramine 等可增加食物攝取的藥物 ) ，或者從飲食中替代一些食物的成份，如 olean 、 pyruvate 、 hydroxycitrate 等。而目前 FDA 核准或在台灣合法的減肥藥劑有中樞性厭食劑的 PPA ( 但會增加腦出血的機率 ) 、 phentermine 和 fenfluramine ( 已不被 FDA 所建議使用，但台灣仍有人從東南亞走私進口販賣 ) 、 sibutramine ( 目前唯一被 FDA 核准的中樞性厭食劑 ) ；改變代謝過程的減肥劑，如 orlistat ( 在台灣稱為羅氏纖， FDA 核准藥物 ) 、 acarbose ( 效果不明確 ) ；和增加熱量消耗的藥物，如 ephedrine 並用 caffeine 等。然而，大家應知道：減肥劑雖可減輕體重，但它並無法治癒肥胖症。因此在使用減肥劑的同時也應設法阻止體重的再度回升或是如何保持已經減下來的體重程度，持之以恆才是上策。當然本文還有一部分沒有介紹到的即是外科開刀減肥法，如抽脂術、胃隔間手術、腸繞道手術等等，但是皆破壞了原有的組織構造，應視為下下策才是，除非在某些特定疾病情況下才是優先選擇的方式，如不立即快速達到減重效果可能會危害到個體的生命時。

表 1 一些周邊組織可調節食物攝取模式的物質 (5) 可增加食物攝取的物質 可減少食物攝取的物質 2-deoxy-D-glucose Glucose2,5-anhydromannitol LactateGlucosamine PyruvateN-acetylglucosamine 3-hydroxybutyrate1,5-anhydroglucitol 5-hydroxytryptophan Propylgallate Serotonin β2/β3-adrenergic agonistInsulin Bombesin CCK(cholecystokinin) Enterostatin Glucagon (GLP-1) Insulin ( 作用在中樞時 ) Leptin Somatostatin

表 2 Sibutramine 減肥藥使用上的一些禁忌 (6) 絕對禁忌者：精神性厭食症患者對此類藥物過敏者同時並用 monoamine oxidase inhibitor 者或其他中樞性厭食劑藥物者冠狀動脈心臟病或鬱血性心臟衰竭者腦中風患者心率不整血壓控制不良者嚴重肝、腎功能不良孕婦或哺乳者相對禁忌者：年齡小於 18 歲或大於 65 歲者曾經有抽慉病史者病患正在使用會使血壓增加之藥物，如減少鼻充血之藥物

表 3 中樞性厭食劑的種類及使用劑量 (4) 名稱 高峰期 (h) 半衰期 (h) 每天使用劑量 Phenmetrazine 1-2 2-10 75 mgBenzphetamine 1-2 6-12 25-150 mgPhendimetrazine 1-2 2-10 70-210 mgDiethylpropion 1-2 4-06 75 mgMazindol 1-2 -10 1-3 mgPhentermine 4-8 19-24 15-37.5 mgFenfluramine 2-4 11-30 60-120 mgDexfenfluramine 1-8 17-20 30 mgSibutramine 1-3 1-16 5-30 mgPhenylpropanolamine 1-2 3-04 75 mgEphedrine 1-2 3-06 75 mg