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肥胖的治療

顏兆熊 沈德昌

減肥始終是社會大眾所關心的議題，有很多人用各種不同的方法減肥，但其效果大多未經證實。本文將由醫學角度看這問題，報告目前對於肥胖成因的了解以及對肥胖的治療。

肥胖的定義

肥胖是指體內脂肪堆積過多。由於每人身高不同，單由體重的測量可能無法反應體內脂肪的堆積。美國國家衛生局 (NIH)以及世界衛生組織建議以身體質量指數(body mass index, BMI)來評估肥胖的程度(1)，因為身體質量指數較能反應身體的總脂肪含量，也更能顯示出肥胖與其他疾病的相關性。身體質量指數是以體重(公斤)除以身高(公尺)的平方。身體質量指數超過25為體重過重，超過30則為肥胖，若超過40則為極度肥胖(表1)。
第二種評估肥胖的方法為腰圍，其所代表的意義為腹部脂肪的堆積。研究顯示腹部脂肪過多(或稱中心型、內臟型肥胖)較易發生與肥胖有關的疾病。相對地若脂肪堆積於臀部與大腿，其危險性較低。腰圍過胖本身就是發生肥胖合併症的危險因子，男性腰圍超過102公分，女性腰圍超過88公分者較易罹患第二型糖尿病、高血壓、血脂異常或心臟血管疾病(2)。有些腰圍過胖的人雖然體重正常(BMI 18.5-24.9)或只是體重過重(BMI 25.0-29.9)，仍較易罹患肥胖之併發症(表1)。但身體質量指數大於35以上的重度或極度肥胖者，腰圍與疾病的相關性則不是那麼明顯。腰圍的變化也可預測發生心臟血管疾病機率的變化，腰圍變小發生心臟血管疾病機率也變小(3)。

肥胖是一種疾病

在以前總將肥胖視為一種生活形態的結果 (肥胖者常多吃少運動)，而不是一種病。而肥胖者之所以會想減肥，大多因美觀而不是因為健康的考量。目前醫界已逐漸將肥胖視為一種疾病，若未能適當治療可引發很多併發症，甚至造成死亡。肥胖的主要問題在於引起第二型糖尿病、血脂肪異常、高血壓，進而造成心臟血管疾病。Must等人回顧文獻，發現體重過重或肥胖者罹患第二型糖尿病、膽囊疾病、冠狀動脈性心臟病、高膽固醇、高血壓、骨關節炎的機率顯著增加。且除了高膽固醇之外，其他疾病的發生機率都隨肥胖的嚴重程度而增加(表2)(4)。肥胖與某些癌症有關，發生子宮內膜癌、乳癌、前列腺癌、大腸直腸癌的機率較高。肥胖者死亡率較高，且死亡率隨肥胖的嚴重程度而增加(5)。
肥胖這疾病可發生於各種族、年齡，且有逐漸增加的趨勢，對公共衛生已造成嚴重威脅。美國體重過重或肥胖者達9,700萬人，男性體重過重與肥胖的比率為39.4%與19%；女性體重過重與肥胖比率分別為24.7%與24.9%(1)。每年因肥胖所導致死亡有28萬人(6)。台灣據食品衛生處在1993-1996年的統計，在超過19歲的男性有5% BMI>28.6，有9.6%BMI>26.4但小於28.6，女性的比率則為7.9%與7.9%。

表 1 體重過重與肥胖的分級(1)

BMI (kg/m2) 肥胖分級			併發症機率
			男性腰圍 <102 公分	男性腰圍 >102 公分
			女性腰圍 <88 公分	女性腰圍 >88 公分
體重過輕	<18.5
正常	18.5-24.9			可能增加
體重過重	25.0-26.9		增加	高
	27.0-29.9		增加	高
肥胖	30.0-34.9	第一級 ( 普通 )	高	很高
	35.0-39.9	第二級 ( 重度 )	很高	很高
極度肥胖	>40	第三級 ( 極度 )	極高	極高

表 2 女性體重過重與肥胖者發生併發症的盛行率(%)(4)

	身體質量指數
	18.5-24.9	25-29.9	30-34.9	35-39.9	>40
第二型糖尿病	2.38	7.12	7.24	13.16	19.89
膽囊疾病	6.29	11.84	15.99	19.15	23.45
冠狀動脈心臟病	6.87	11.13	12.56	12.31	19.22
高膽固醇	26.89	45.59	40.37	40.96	36.39
高血壓	23.26	38.77	47.95	54.51	63.16
骨關節炎	5.22	8.51	9.94	10.39	17.19

肥胖的病理生理學

造成體內脂肪堆積是由於能量的攝取超過能量的消耗，這種能量不平衡的原因相當複雜，不是單一因素所造成，而是由諸多環境、遺傳因素相互作用造成。能量的攝取主要由食物而來，能量的消耗則包括維持生命所需之基礎代謝 (心跳、呼吸、維持體溫等)以及身體活動。可知肥胖可能因食物攝取過多，或是身體活動過少，或是基礎代謝過低；能量攝取超過能量消耗而引起。反之若想減輕體重應減少食物攝取，增加身體活動或增加代謝率。這樣的觀念雖然簡單，但由於控制能量代謝的機轉複雜，且有很多未明的地方，因此目前各種減肥方式的成效其實並不是很好

表 3 影響能量攝取與消耗的物質(7)

	減低食慾或增加能量消耗	增加食慾或減低能量消耗
中樞神經系統	dopamine, r-aminobutyric acid, serotonin, cholecystokinin	galanin, opioids, growth hormone-releasing hormone, somatostain
周邊神經系統	norepinephrine (b-adrenergic effect)	norepinephrine (a-adrenergic effect)
內分泌	epinephrine (b-adrenergic effect), estrogen	epinephrine (a-adrenergic effect), androgen, glucocor- ticoids, insulin, peptide YY, progesterone
腸胃道	glucagon, cholecystokinin, glucagon-like peptides, bombesin peptides, glucose	opioids, neurotensin, growth hormone-releasing hormone, somatostain
脂肪組織	leptin

控制能量攝取與消耗主要在中樞神經系統的下視丘，來自脂肪組織、腸胃道、內分泌系統、神經系統與新陳代謝有關之訊息 (表3)傳到下視丘之後，下視丘分泌各種不同的神經傳導物來控制能量的消耗(經由交感神經系統、副交感神經系統、甲狀腺荷爾蒙)與攝取(進食)，大致維持能量進出的平衡狀態。這些神經傳導物具有促進進食作用的有neuropeptide Y, melanocyte-concentrating hormone，而具抑制進食作用的則有norepinephrine, serotonin, glucagon-like peptide I, corticotropin-releasing hormone等(7)。了解能量控制系統之後有助於發展新的減肥治療，例如增加能減低食慾或增加能量消耗的物質(如leptin, cholecystokinin, glucagon-like peptide I)之活性，或是抑制能增加食慾或減低能量消耗的物質(如neuropeptide Y)之活性。但由於此種能量控制系統相當複雜，各途徑之間可相互影響，且常有功能重複，當我們改變某因子時可引發其他代償性變化；因此期望藉藥物改變其中某部份來減肥仍不易成功。

人體的能量控制系統有維持恒定的能力，維持固定的能量儲存，可避免體重變動。有一種假說認為每個人的體重是經過設定的 (set-point theory)，當體重偏離此設定之範圍時，體內的能量控制系統會將它拉回原本設定之體重。對一個肥胖者來說，當他能量攝取減少、體重下降後，運動所消耗的能量會減少，同時甲狀腺與交感神經活性會降低，減少基礎代謝率，將引發能量消耗下降。而此能量消耗下降的程度比體重下降的程度高15%(8)；因此除非他再減少攝食或增加運動量，否則將會造成能量過剩而再增加體重。由此可解釋為何肥胖者減肥之後體重很容易復胖。

Neuorpeptide Y由下視丘所分泌，具促進攝食的作用，同時可抑制交感神經活性減少能量消耗。Neuorpeptide Y或其接受器的拮抗劑可考慮用來減肥。

Leptin由白色脂肪細胞所製造分泌，反應體內脂肪含量，體脂肪含量愈多其血中濃度也愈高。Leptin可作用於中樞神經系統，增加能量的消耗，減低食慾，造成能量負平衡，減輕體重。Leptin可抑制neuropeptide Y的促進食慾作用。Insulin, glucocorticoids與estrogen可促進 leptin的製造。如果負責leptin或其接受器製造的基因發生突變，則會造成肥胖。在人類已發現有因leptin或接受器缺乏而造成肥胖的家族，而給與人類leptin也証實可減輕體重與體脂肪(9)。Leptin 之應用於臨床仍有待進一步的研究。

肥胖與遺傳有關，但其中只有極少數的特例是由單基因異常所造成 (例如上述leptin或其接受器製造的基因發生突變的例子)，而絕大多數的肥胖是多基因遺傳造成的。遺傳因素可影響脂肪組織的分佈、身體活動、基礎代謝率、攝食過多時能量消耗的改變、飲食習慣、脂蛋白脂解腜活性、脂溶解速率等，因而造成肥胖。
肥胖的環境因素方面，現代人習於高熱量食物與少運動，自然易肥胖。美英等國肥胖的盛行率近年來有顯著增加，即為明證。此外研究也證明社會經濟情況較差者、教育程度較低者，可能因缺乏營養知識，易食用較便宜但脂含量較高食物，較不注意運動，肥胖比率較高。

肥胖的治療

治療體重過重或肥胖包括評估與處置兩個步驟。評估包括決定肥胖的程度 (測身體質量指數與腰圍)及一般健康情形。處置則不止要減輕體重並維持體重，同時也要控制危險因素。治療的目的在減少因肥胖引起的健康威脅，而非為美觀。

危險因素的評估

體重過重或肥胖者易合併其他疾病，在處理肥胖問題時應同時注意是否有這些合併症，並加以預防或治療。 BMI與腰圍決定減肥治療的必要性與方式，合併症的存在與否決定治療的急迫性。肥胖者若合併下列疾病，有極高的死亡危險性，應非常積極處理肥胖及其合併症。(1)確定之冠狀動脈病，(2)其他動脈硬化症，(3)第二型糖尿病，(4)睡眠中呼吸中止。

表 4 體重過重與肥胖的治療(10)

身體質量指數 (BMI)
	25-26.9	27-29.9	30-34.9	35-39.9	>40
自行飲食控制	+	+	+	+	+
自行運動	+	+	+	+	+
臨床諮詢	+	+	+	+	+
營養師飲食指導	有合併症時	+	+	+	+
正式運動計劃	有合併症時	+	+	+	+
藥物治療		有合併症時	+	+	+
極低熱量飲食			有合併症時	+	+
手術治療				有合併症時	+

體重過重或肥胖者若是合併有下列危險因素三個以上，也應積極處理：吸煙，高血壓， LDL過高，HDL過低，葡萄糖耐受不良，家族史有早發性的冠狀動脈病，男性超過45歲，女性超過55歲或已停經。
肥胖者可能合併某些不是那麼要命但仍需處理的問題，如婦產科異常(經血過多、閉經症)，骨關節炎、膽結石、應力性尿失禁等。

減重是否有好處

對體重過重與肥胖者且合併有高血壓、糖尿病患者，若要降低血壓與血糖，應減輕體重。若要降低膽固醇、三酸甘油脂、 LDL，或想增加HDL，也要減肥。這些益處在體重減輕10%時便可見到。減輕體重可降低死亡率。

治療策略

要有效減輕體重，最重要的事為飲食控制、運動與行為治療。對體重過重且無併發症者，目標在維持體重不要再增胖，這些生活形態的改變就夠了。對肥胖或有合併症之體重過重者，應該減重，可能要使用減肥藥物 (表4)。想要將體重減到理想體重可能不易達成、不切實際且不必要。減重的目標為每週減少1-2磅，在六個月減輕10%的體重。體重下降速度最好緩慢而持續，體重下降速度太快，常會回復原來體重，較易發生膽結石，甚至造成電解質異常，長期來看並無好處。通常在施行減重計劃六個月後，會達到能量攝取與消耗的平衡狀況，體重不再繼續下降(可能因基礎代謝率減低，無法持之以衡)；若想再減更多體重，減重計劃需再調整(熱量攝取再降低或增加運動量)。

據統計 80%以上的人在減重之後會再回復體重，因此達成初步減重目標後，並不是治療的結束，而是進入另一階段的治療。此時重點為長期維持體重不要再回復，仍需持續注意飲食與運動。醫事人員應對患者持續追蹤監測，給與支持鼓勵，並提供必要的建議與治療。肥胖為一慢性病，成功的治療需要一輩子的努力。

飲食控制

盡量選低熱量、低脂的食物。開始時每天減少 500-1,000卡的熱量攝取，女性建議每日攝取1,000-1,200卡，男性每日1,200-1,600卡。極低熱量飲食為每日400-800卡的高蛋白質、低脂飲食，只限重度或極度肥胖者使用，且必需在有經驗的專家指導下使用。研究顯示極低熱量飲食的減重效果在初期可能較好，但在一年後不會比一般低熱量飲食更好。雖然飲食控制強調減少脂肪的攝取，若光減少脂肪攝取而未減少熱量，仍無法達到減重效果。肥胖常合併高血壓、血脂肪異常、糖尿病，飲食治療時也要考慮這些疾病的預防與治療。

運動

運動可消耗能量，造成能量的負平衡以達減重的效果，更重要的是運動能避免復胖，且有益健康，減少發生心臟病的機率。除了正式運動之外，日常的活動如走路、爬樓梯、做家事 (洗車、洗地板、整理花園)也有效。運動要注意避免造成傷害，宜循序漸進，慢慢增加活動強度與活動量。

行為治療

飲食治療與運動都需要患者改變生活形態。行為治療的目的在促進這些生活形態的改變，並排除阻礙患者遵循飲食治療與運動的因素。

藥物治療

肥胖是一慢性病，和高血壓、糖尿病等慢性病一樣，有些肥胖者可能需要長期的藥物治療。雖然大多數減肥藥的副作用輕微，但有極少數人會發生嚴重的副作用。因此只有肥胖或 BMI>27且合併其他疾病(高血壓，血脂肪異常，冠狀動脈病，第二型糖尿病，睡眠中呼吸中止)的人才考慮使用減肥藥物，不建議為美觀而使用。減肥藥物只是輔助性的治療，必需與飲食控制與運動同時使用才有減重的效果。減肥藥物並無神奇的效果，通常可減重2-10公斤。每人對減肥藥的反應不同，無法預測用藥後可減少多少體重。通常藥物的效果在使用早期便可看到，若開始使用四週後體重減少未達2公斤，此藥大概對此患者幫不上忙。使用減肥藥在六個月內可看到最大效果，之後繼續用藥無法再減更多體重。但一旦停止減肥藥，體重可能回復，為維持減重效果減肥藥物應長期使用。

早期的減肥藥屬於抑制食慾的藥物，機轉為直接刺激下視丘的神經細胞分泌釋放 serotonin或norepinephrine，或間接抑制serotonin或norepinephrine在神經細胞間隙的再吸收；這些神經傳導物質增加後，可作用於飽食中樞抑制食慾，增加飽足感。例如fenfluramine, dexfenfluramine可抑制serotonin的再吸收，這類藥物不增加新陳代謝率或血壓，但因可能增加心瓣膜缺陷與原發性肺高壓症，自1997已不在美國上市。Phentermine, mazindol 增加norepinephrine之釋放，用於短期之減肥。在台灣合法批准之減肥藥原本只有phenylpropanolamine (PPA)，在2001年與2002年分別又批准orlistat與sibutramine上市(表5)。後兩者可長期使用，但兩年以上長期使用的效果與安全性尚未經證實。美國在1996-1998年間有五百萬人使用減肥藥物，其中有1/4體重並無真正過重，可見在美國也有減肥藥濫用的情況(11)。

表 5 不同減肥藥之比較

	Sibutramine	Orlistat	Phenypropanolamine
藥理作用	抑制 serotonin 與 norepinephrine 的再吸收，促進飽食感，增加產熱作用	抑制脂解脢，減少脂肪的吸收	促進 norepinephrine 分泌，抑制食慾
劑量	通常每日服用 10mg ，並可依反應而增減劑量	為 120mg 每日三次，飯前服用。	每日 75 mg
副作用	口乾、便秘、失眠、心跳加快與血壓增加	油便、肛門漏便、抑制脂溶性維生素的吸收	出血性中風
長期使用	可	可	未被建議

Phenylpropanolamine 促進norpeinephrine之分泌，可抑制食慾，只有短期效果，超過4週後效果遞減，可能造成出血性中風。已不再於美國上市。

諾美婷 sibutramine (商品名Reductil, Meridia)作用於飽食中樞的神經細胞間隙，抑制serotonin與norepinephrine的再吸收，間接延長這兩種神經傳導物質的作用時間，產生飽足感減少攝食。此外還可增加代謝率，促進產熱作用，增加能量消耗。由於新陳代謝率增加，會引起心跳過快與血壓上升；通常心跳與血壓的增加並不厲害，也很少患者因而需停藥；但在使用期間要密切監測心跳與血壓。其他較常見的副作用有口乾、便祕、失眠。使用6個月後，94%肥胖者可減少5%的體重，而體重減少達10%者亦有54%；用藥6個月後即使繼續用藥體重也不會再下降，但在停藥後體重常會回復(12)。使用sibutramine後平均減輕體重約5公斤(13)。控制不良的高血壓、冠狀動脈心臟病、充血性心衰竭、心率不整或中風患者不可使用sibutramine。

羅氏鮮 (Orlistat, 商品名Xenical)抑制胰臟分泌之脂解脢，減少腸胃道對脂肪的吸收約33%。但無法減少碳水化合物與蛋白質之吸收，當碳水化合物與蛋白質攝取過多時，仍可轉化成脂肪堆積於體內。使用一年後平均減輕6.1公斤，體重減少10%以上者約有30%(13)。常見副作用有油便、急便、肛門漏便、抑制脂溶性維生素的吸收，因此需要補充多種維生素。

由於擔心副作用可能增加，目前不建議同時使用不同的減肥藥。專家不贊成使用草藥減肥，這些藥的活性成份不明，效果不確定，且可能有害建康。據衛生署管制藥品管理局統計，在市售減肥茶中檢出 68.5%含瀉藥sennosides之成份，減肥中藥28%含鎮定劑diazepam 成份，其他市售減肥藥中有少數含diethylpropion, fenfluramine等禁藥或phentermine之成份。目前流行的雞尾酒減肥療法不外使用食慾抑制劑、澱粉吸收抑制劑、利尿劑、瀉劑、代謝促進劑、降血脂肪藥物來減輕體重。這些藥物用於減肥屬於標籤外(off-label)使用，且可能引發併發症，要小心使用。

手術治療

若其他減肥方式都無法達成減重目標或 BMI大於40，可考慮手術治療。胃整型手術或合併腸繞道手術通常減肥效果好，且可維持五年以上。但手術仍有其危險性與合併症。長期併發症包括傾倒症候群(dumping syndrome)、維生素與鐵質缺乏、膽結石。

結　語

肥胖可合併諸多狀況與疾病，可威脅身體健康甚至造成死亡。因此要將它當成一種疾病，有必要加以治療。理想中最好有一種減肥仙丹，肥胖者不必改變生活習慣，想吃什麼就吃什麼，不必強迫運動，想瘦多少就瘦多少，短期服用即可，停藥後不會復胖，且無副作用。

現實世界中，這種仙丹顯然不存在。想減輕體重仍要靠飲食控制、運動與行為治療，必要時再輔以減肥藥或手術。目前減肥治療的效果雖不是很理想，但只要能減輕 10%的體重，即可降低肥胖引發的合併症對健康的威脅。體重減輕之後很容易復胖，要維持減重的效果需要一輩子的努力。