肥胖外科治療的新發展

李威傑

前　言

肥胖是文明社會愈來愈重要的健康課題，一般人在超過理想體重 30%或是身體體積指數BMI＞30即可稱為肥胖。肥胖會引起身體健康的惡化，這些情況包括高血壓、高血脂、成人性糖尿病、阻塞性睡眠呼吸中斷，低換氣症候群，冠狀動脈心臟病，退化性關節炎，假性腦瘤，膽結石，慢性下肢靜脈曲張以及包括大腸癌、攝護腺癌、各種婦女癌症的增加。此外肥胖的病人在精神和社交層面上也顯得較自卑，消沉且內向。如果肥胖超過理想體重100%或身體體積指數BMI值大於40時達到所謂病態性肥胖時，更會因上述疾病而顯著地影響到肥胖者的壽命，其死亡率為正常人的200倍以上(1)。因此給與病態性肥胖有效的治療是一個嚴肅的健康問題。而目前唯一有效的治療為外科手術。

本文將對病態性肥胖的手術方法及最新治療現況加以介紹。肥胖的治療目前知道肥胖並不單純是一種意志不堅定人格特質的產物，而是一種包含基因特質以及各種生活環境特質的複雜結果。

目前醫界對肥胖的治療大約有飲食營養指導、運動復健訓練、行為心理輔導、藥物內科治療、手術外科治療五大方向。單純以非外科的飲食或藥物方法在控制肥胖目前僅有輕微效果。而病態性肥胖者的成功率不到 5﹪，隨機分組實驗顯示胃隔間手術較嚴格的飲食限制更能降低病態性肥胖者的體重(2)。因此大部份的病態性肥胖者仍以手術治療為選擇。

目前大部份學者所接受適宜減肥手術的對象需 (3)：一、體重超過理想體重100%或是身體體積指數(BMI; body mass index)大於40kg/m2 (體重/高度2)。二、體積指數35以上但已合併有高血壓、糖尿病等因肥胖引起之疾病。三、至少5年以上的肥胖，同時有肥胖引起的不適症狀。四、曾經嘗試保守治療失敗(半年以上)。五、無嗜酒或是主要的精神障礙。六、年齡在18至55歲之間，且無內分泌系統的問題。

一般而言，女性較男性願意接受手術。對手術的期望在術前應與病患詳細討論，不能對改善體重外抱有不當的期望，例如人際關係、性能力等。如果可能，可以安排病人與曾接受同樣手術的病人會談。

一般的實驗室檢查主要需排除甲狀腺功能低下或是庫欣症候群所引起的肥胖。因為病人易罹患膽結石，如果發現，可以同時進行膽囊切除手術。手術治療的歷史由於肥胖病人的手術在麻醉，手術技巧及術後恢復照顧都有較高的困難度及危險性，因此肥胖的外科治療僅有 40年左右的歷史(表1)。最早的減肥手術乃Payne及Dewind於1954及1963分別提出的空腸迴腸術及空腸橫結腸，利用降低小腸的吸收長度，造成吸收不良而達到減肥效果。由於小腸繞道會造成電解質失常及肝機能障礙，甚至肝衰竭而死亡的併發症，這種手術在1980後即已廢止不用。目前最常使用的外科手術分別為胃隔間術(gastric  
partitioning)及胃繞道(gastric bypass)兩種方法。

其他的有會造成吸收不良的膽胰繞道 (biliopancreatic byass)，及近年來發展出的束胃帶(lapa band)分別介紹於下：胃隔間(gastric partition)或胃成形(gastroplasty)：乃由Mason等於1971年所提出，經歷許多種改良後，目前一般使用的為垂直加帶胃隔間術(vertical banded gastroplasty)(4)(圖1)。

此種胃隔間術主要的減肥原理乃由新形成小胃囊來控制進食，同時再由新胃囊出口徑來控制胃排空，一般 9至12mm。同時以約束帶加以限制可以防止出口的擴大，而有持久的減肥效果。由於此法的簡易，這個手術在過去20年是歐美最常用的方法。近年來在美國逐漸由胃繞道術所取代，在歐洲則逐漸為束胃帶所取代。胃繞道(gastric bypass)：此種方法乃源於 Mason 和Ito 於1967年利用胃部份切除的病人體重易減輕的原理，提出的胃繞道術，主要是將遠端部份胃切斷減少胃容積，再以Roux-en-Y腸吻合胃(圖2)。

此種手術除了胃囊的容積限制進食外，繞道本身也有幫助減肥的效果。束胃帶 (lapa band)：這是近年來新發展出之方法，原理跟胃隔間相同，但是經由類似血管留置器(port-A)之裝置將胃上部約束，同時由一個置於皮下之注射器來調節開口的大小。正式名稱為可調節矽膠束胃帶(adjustable silicon gastric banding)，商品名為束胃帶(lapa band)(圖3)。此種束胃帶原乃由美國發展出的，也有數千例的病例(5)。

但是經歐洲改良為腹腔鏡可調節式束胃帶後，廣被採用。在美國則尚未經 FDA核准，目前正進行第三年的臨床試驗，但美國方面的經驗似乎不如歐洲的效果好。台灣則尚未引進。膽胰繞道術(biliopancreatic bypass)：由圖4可知，此法乃將胃截斷，將胃直接導入空腸，而十二指腸之內容物則導入距空腸盲腸瓣上方50至100公分處。此法類似小腸繞道主要是造成吸收不良而導致病人減輕體重，乃由義大利外科醫師所發展出來的(6)。

雖然效果較好，但是後遺症較多，因此多使用為上述手術失敗之個案。胃繞道術與胃隔間術的比較此兩種手術是目前最常使用的方法，皆是素有減肥手術之父的 Mason所發明。到目前為止有數篇的前瞻性隨機比較的報告，結果都相當一致在減肥的效果上胃繞道術優於胃隔間術(7,8)，但是胃繞道術有較高的手術併發症(表2)。

為何兩者減肥的效果有差，最主要的原因是胃隔間術病人容易在術後改變飲食習慣為高卡路里的流質食物，而達不到減肥的目的。胃繞道的病人則因為服用高熱量的流質食物會產生傾倒症候群 (dumping syndrome)，因而阻止病人轉向高卡路里的流質食物，同時胃繞道也有輕微的吸收不良效果。在美國目前胃繞道手術是病態性肥胖手術治療的首要選擇，大約70%的病人採用此法，美國外科醫師認為胃隔間適合於年輕尚未生育的女性，而其餘病人應選擇胃繞道。但是由於飲食文化的差異，東方人的病態性肥胖多由於超大食量所產生，因此胃隔間手術的效果並不比國外的胃繞道術為差。

同時胃繞道術以後病人無法再接受胃鏡檢查，也令外科醫師並不推薦此法。目前台灣仍以胃隔間術為首選 (9)，胃繞道術僅為第二階段選擇。歐洲地區則多以與胃隔間原理相同的可調節束胃帶所取代。其他的手術治療方法脂肪切除及抽脂：切除過多的皮膚及脂肪是一種對減重後產生鬆弛皮膚的有效治療方法，但是最好在胃部減肥手術以後效果呈現穩定狀態以後再實施。因為太早實施容易產生脂肪不規則的局部堆積，特別是容易造成不均勻的腹部外觀。至於抽脂則僅限於改善局部的外觀，無法達到減輕體重的需求。

迷走神經切除術：學者發現迷走神經幹切除也可產生明顯的減肥效果，特別是在一年後效果最佳，但是 5年後則會復胖。如果在胃隔間手術時同時加上迷走神經切除可以增加大約20%的減重效果，因此可以考慮為附加手術。鐵絲鎖起下巴：這種由治療下巴骨折而得到靈感的治療法，在1980年代曾被使用，可得到減重50%的效果，但是一旦終止治療後會復胖，因此目前少被採用。

胃內氣球術：將氣球置入胃內以達到減少體重的方法也曾被嘗試，雖然一開始的效果不錯，但是接下來的臨床試驗顯示並無長期之效果 (10)。外科治療的效果許多長期追蹤研究顯示在接受外科手術減重以後，各種肥胖所引起的疾病也能大幅改善，特別是對糖尿病的治療效果最佳(表3)(11,12)。其他的研究也證實外科治療手術成功後可以有長期的體重減輕及生活品質的改善。大部份的病人都寧願維持正常體重即使有某種程度的身體不便。對這些病人而言，就業機會增加，對自身體型的滿意及生活型態的改善是最大的收穫。

肥胖外科手術治療的現況及發展近年來肥胖外科手術治療最大的改變有三，首先是由於肥胖人口在近十年來有急劇增加之情況，因此以外科手術治療肥胖之病例增加很快，歐美的外科學教科書都已有專門章節介紹，美國肥胖外科醫學會統計目前每年美國此種手術個案約 4萬，為10年前的4倍，而使用腹腔鏡手術之比率為3%。第二個改變為腹腔鏡手術的引進，近年來由於腹腔鏡手術的發展，一向被認為不適合實行腹腔鏡手術的肥胖病人也能享受到此種醫療進步的結果。

自 1993年後開始有以腹腔鏡實行胃隔間，胃繞道的成功個案(13,14)以後逐漸有大規模之報告出現(15,16)。由於腹腔鏡手術對此種肥胖病人能減少術後疼痛，加速復原，避免傷口或是肺部的併發症，同時更有美觀上的優點，因此在未來勢必成為肥胖外科治療的主流(17,18)。第三個重大的改變為可調節式束胃帶之發明，此種裝置與胃隔間原理相同，也容易由腹腔鏡執行，同時可調節式的開口設計也較具人性化，因此在歐洲廣受歡迎，將來可能全面取代胃隔間手術(19)。

但是在美國的試驗結果效果並不是很好 (20)，效果跟胃隔間類似，比胃繞道差。因此展望未來，腹腔鏡手術勢必是未來的治療主流，而胃隔間或束胃帶及胃繞道手術仍將並列為兩大主流手術。

結　語

病態性肥胖不僅是一個人外觀上的問題，更是影響身心健康的重大疾病。外科手術治療是目前唯一有效的治療。胃隔間術及胃繞道術是目前最常被使用的方法，類似胃隔間原理的束胃帶是最近新的治療方法，膽胰繞道術則較少被使用。腹腔鏡手術目前已被使用在所有的減肥手術，並廣受歡迎，將為未來的主流，目前各種資料都顯示減肥手術是一安全、有效的病態性肥胖外科療法，但是治療方法之選擇則需考慮每個人之情況與文化上的差異而不同。

外科表 1  

表 2

胃隔間與胃繞道術的比較併發症 垂直加帶胃隔間術 Roux-en Y 胃繞道術超重體重的減輕比率 (%) 40-63 68-72 ? 手術死亡率 (%) 0-1.0 ?0-2.5 主要併發症 ( 胃穿孔、敗血症 )(%) 0-1 ?3.5-22 出口狹窄、劇烈嘔吐 (%) 4-20 2.2-11 ? 營養不良 (%) 0 ?30-39 貧血 ( 鐵缺乏 ((%) 0 ?28-56 維他命 B12 缺乏 (%) 17 ?22-37 隔間釘子鬆脫 (%) 1.7-48 1.6-8 ? 再度手術 (%)* 41-45 1-10 ?? 優點 * 大約一半因為減重失敗，一般由於併發症產生表 3 肥胖外科治療二年後結果 ( 瑞典研究小組 )(12) 體重減少 25%(129 公斤 R105 公斤 ) 身體體積指數 -7.5(40R33) 血壓 -7(144R137mmHg) 低血壓 -6(91R85mmHg) 三酸甘油脂 -30% 飯前血糖 -15% 血清胰島素值 -40% 尿酸 -15% 膽固醇 -8% 高密度脂蛋白 +10% 睡眠呼吸中斷 改善不孕症 改善尿失禁 改善關節炎 減輕假性腦壓疾病 改善生活品質 變好就業機會增加