預防醫學與肥胖

林文元 季瑋珠

前　言

隨著國人生活的現代化、西式化，平均體重也隨之增加，各種慢性病、文明病的發生機率也隨之增加。肥胖的發生也快速的增加，由於肥胖常伴隨高胰島素，導致代謝症候群，所以各種疾病 (如高血壓、第二型糖尿病、心血管疾病、膽結石、高血脂、某些特定癌症)也迅速的增加(1)，尤其第二型糖尿病更是與肥胖關係密切(2)。肥胖症已成為全球性的流行病，與肥胖症相似，第二型糖尿病的盛行率也逐年增加。目前第二型糖尿病人的人數在亞洲－太平洋(亞太)地區估計約有三千萬人，而全世界約1億2千萬人。到西元2010年，學者預估第二型糖尿病人數在全世界會增加至2億1千6百萬人，而其中1億3千萬病患將出現在亞太地區(3)。國人肥胖的盛行率逐漸增加，根據衛生署在民國82至85年的國民營養調查(4)指出，若以超過身體質量指數(BMI) (BMI = body weight (kg)/ height2 (m2)) 25 (kg/m2)以上為肥胖的標準(5)，台灣地區成人(20歲以上)肥胖盛行率，男性為24.8%，女性為25.5%，且逐年上升中。由於目前肥胖的盛行率逐年增加，且有越來越多的研究指出，肥胖會導致許多疾病，而減少肥胖可預防疾病的發生(1)，故我們實應重視此一問題。

肥胖的定義

肥胖是指體內有過多的脂肪，但測量脂肪含量較為困難，因此目前有理想體重法、 BMI、腰圍及腰臀比等方法來界定肥胖。世界衛生組織則採用BMI及腰圍為標準(1)，以便不同族群的比較，對歐美人種而言其定義為：(1)肥胖(obesity)：BMI≧30 kg/m2；(2)過重：BMI 25.0-29.9 kg/m2；(3)理想：BMI 18.5-24.9 kg/m2；(4)過輕：BMI <18.5 kg/m2。腰圍則大於94公分於男性和80公分於女性定義為肥胖。然而此標準是採取歐美族群的研究而定，並不見得適用於體格較為嬌小的亞洲人身上，況且許多研究顯示(6-9)：發生與肥胖相關的合併症時，東方人的BMI通常較低，例如Ko等於1999年所做的研究(6)指出：香港華人於BMI在男性≧24.3kg/m2，女性≧23.2kg/m2 即會使第二型糖尿病的發生率大增。因此世界衛生組織亞太區重新定義適用亞洲人的標準(5)如下：(1)肥胖：BMI≧25 kg/m2；(2)過重：BMI 23.0-24.9 kg/m2；(3)理想：BMI 18.5-22.9 kg/m2；(4)過輕：BMI ＜18.5 kg/m2。腰圍則男性大於90公分，女性大於80公分定義為肥胖。我國衛生署亦剛制定我國的標準如下：(1)重度肥胖：BMI≧35 kg/m2，中度肥胖：35＞BMI≧30 kg/m2，輕度肥胖：30>BMI≧27 kg/m2；(2)過重：BMI 24.0-26.9 kg/m2；(3)理想：BMI 18.5-23.9 kg/m2；(4)過輕：BMI ＜18.5 kg/m2。腰圍則大於90公分於男性和80公分於女性定義為肥胖。

肥胖的趨勢

若以 BMI大於30kg/m2 以上為標準，根據Serdell的估計，目前全世界成人肥胖的盛行率約為7%。然而以趨勢來看，各國肥胖盛行率皆有逐年增加的情形，如英國Offer(10)所作的研究顯示於1980及1995年，20歲以上肥胖(BMI≧30 kg/m2)盛行率，男性由6%增至15%，女性由8%至17%，中國大陸於1982及1992年的調查顯示20至45歲的過重及肥胖比率(BMI≧25)，城市由9.7%增加到14.9%，鄉村由6.0%至8.4%(11)，菲律賓20歲以上女性過重及肥胖比率(BMI≧25)由1987年的16.0%到1993年的18.6%，男性過重及肥胖比率(BMI≧25)由1987年的10.6%到1993年的14.4%(5)，其他各國亦有逐年上升的趨勢(12-14)。另據美國Kuczmarski等的研究(15)指出在20歲至70歲成年人中，平均BMI有逐年上升的趨勢，從1960-1962年NHES研究的24.8，到1976-1980年NHANES II的25.3，到1988-1991年NHANES III phase I的26.2，況且過重(BMI≧27.8kg/m2)的比率也由1976-1980年NHANES II的25.4%上升至1988-1991 NHANES III phase I的33.3%，增加比率為31%。由於國人生活漸趨富裕、現代化、西式化，肥胖的比率及其合併症也如同其餘國家般增加，在台灣根據黃伯超等人的研究，以民國69至71年的調查資料顯示，若以超過理想體重120%以上為肥胖的標準，則臺灣地區成人肥胖的盛行率男性為12%，女性為13.2%，另據民國82至85年的第三次國民營養調查(4)指出，若以BMI超過理想體重120%以上為肥胖的標準，臺灣地區成人肥胖的盛行率男性為17.5%，女性為23.4%；若以BMI超過25 (kg/m2)(5)，則台灣地區成人肥胖盛行率，男性為24.8%，女性為25.5%，且逐年上升中。

表 1 肥胖和健康危險的關聯(世界衛生組織1998) (5)

註：＞＞ 3 (遠大於3)

肥胖與疾病

肥胖在過去被認為是生活習慣不良所引起的現象，然而世界衛生組織 (WHO)早已將肥胖認為是一種疾病，一種慢性病，需要積極的治療，根據Lew及Garfinkel於1979年針對75萬人所作的研究(16)顯示：超過平均體重40%以上的人，其死亡率增加1.9倍，而肥胖是所有造成死亡率增加的危險因子。很多的證據皆暗示身體質量指數和死亡率呈現「J」型曲線(16)，亦即體重過重和過輕都有較高的死亡率，其中又以過重較為危險，可見肥胖具有高度的危險。另有證據(1,9,16)顯示肥胖會增加數種威脅生命的疾病，其中包括第二型糖尿病、心臟血管疾病、膽囊疾病和賀爾蒙敏感及腸胃的癌症。肥胖在非致命的情況下所引致的危害，尚包括背痛、關節炎、不孕和不良的精神社交功能，如表1。

肥胖的經濟成本

肥胖的經濟成本在社會和個人層面可分為和健康有關的直接成本及其所造成的間接成本 (17-19)，直接成本決定於肥胖本身及因肥胖引起的成本，定義為「原本在沒有疾病的情況下能夠運用在其他用途，卻用於肥胖的花費(包括個人的健康照顧、醫院照顧、醫師診療、居家照護、其他專業的服務與藥物)」，在評估成本時所面臨的問題，就是在不同的社會族群中，肥胖所致疾病的相對危險性不同。這些成本的估計方法很多，且在不同國家所花費的成本差異很大，有些疾病已被列入計算，例如第二型糖尿病、心臟病、高血壓、子宮內膜癌、關節炎和大腸直腸癌等(表2指出在數個國家中肥胖的直接成本)，有些則無。間接成本亦有很大的差異，其定義為「由於生病及死亡而減少或是終止產能而失去的生產量」，美國最近的估計其間接成本大概是美金476億，在我國及亞太地區則少有此種資料。

肥胖的預防

一般而言，有三種預防的方式，普遍性的預防建立於全人口，然而選擇性和特定群的預防策略則用於高危險群，後二者的預防需要在適當的群體中篩選出個人，例如可從學校中篩選出個體和在高危險群中找出次群體。

表 2 在不同國家估計的肥胖的直接成本(1,5)

1999年Egger和Swinburn(19)由社會生態學模式來探討過重和肥胖問題，認為肥胖可能是「病態環境下的正常生理表現」，此者亦可適用於肥胖盛行下公共衛生所應採的策略。他們認為肥胖盛行率的增加，來自於導致肥胖產生的環境增加更甚於個人代謝的缺陷或基因突變。預防肥胖的最重要方法乃是創造一個可藉由飲食、行為和運動的介入，來促成行為改變的環境。

一、普遍性的預防 (universal prevention)

針對所有人口，目標在達到肥胖罹患率不再上升，最終可減少肥胖發生率和肥胖的盛行，藉由生活型態的改變 (例如：飲食和身體活動的改變)，同時亦減少抽煙和酒精的消耗，以減少肥胖相關的疾病的發生。

二、選擇性的預防 (selective prevention)

選擇性預防的目的在教育罹患肥胖症的高危險群的次群體人口 (即過重者)(表3)，促使他們能夠有效控制使他們變成肥胖的各種遺傳及環境的因子。此種策略能夠就近從高危險群體的環境，包括學校、社區中心和私人集會場開始做起。在新加坡，此類策略就鎖定學校兒童，經過了5年已使肥胖的盛行率從15%降至12.5%。

三、特定群的的預防 (targeted prevention)

預防的目的仍是針對那些已經是肥胖者著手，避免他們體重再增加以及減少其體重相關之疾病 (表3)。此者包括有第二型糖尿病患者及一些易發生與肥胖共生之心臟血管病患者為首要防治之目標。

•  促進健康：此階段在於增進宿主身心的健康以避免肥胖的發生，包括均衡的飲食、適當的運動、良好低脂的環境、正確的生活習慣及行為等，例如各地衛生局、醫院、媒體宣傳及相關民間團體舉辦的各種減重講座及提供各種知識以幫助民眾建立正確減重觀念；而在學童期及青少年期，尤應透過學校教育將良好的生活行為及習慣建立，以避免成年後肥胖。

•  特殊防護：藉由特殊的防護措施，以避免或減少肥胖的發生，例如工作場合的特殊設計以增進員工運動 (如臺大醫院景福通道的設計，衛生署爬樓梯上班活動，工作中間放音樂運動，工廠內禁止使用交通工具等)或消除環境的致胖物(如高脂食物的禁止販賣或提高價錢)，以達到多運動、少吃而減重，進而減少各種慢性併發症的發生。

表 3 肥胖的高危險族群和適當的預防策略(5,19)

*在太平洋島嶼人口的預期BMI≧26；**在太平洋島嶼人口的預期BMI≧32

表 4 肥胖預防的疾病自然史及三段五級模式(20)

•  早期診斷與適當治療：藉由早期診斷與適當治療來防範或阻滯臨床前期或初期的變化。例如針對人群大規模的篩檢肥胖 (如在學校或勞工體檢時，測身體質量指數(BMI)、腰圍及腰臀比等)，在肥胖的早期(即過重)即給予適當治療、衛教或引導正當的生活習慣以減重並減少或延緩各種慢性併發症的發生，另也可擴大宣傳(如媒體、文宣等)以促進民眾接受篩檢。在治療方面：我們可以將過重者轉介至適當的減重中心進行低卡飲食治療、運用行為治療並教導正確的運動治療，針對肥胖者(BMI≧27)，經過上述治療後仍無效者，可考慮藥物治療或外科手術治療。

•  限制殘障： (1) 適當的治療以遏止疾病的惡化並避免進一步的併發或續發疾病：例如針對肥胖的糖尿病或高血壓患者予以飲食控制及減重以避免失明或中風的產生。(2) 提供限制殘障的設備：鼓勵民間團體或基層醫療體系的介入，以提供病患就醫的便利性及可近性，例如：鼓勵基層醫療提供適當的醫療以使民眾方便利用或鼓勵各種基金會等公益團體提供宣傳以促使肥胖的民眾能接受治療避免永久殘障的發生。

•  復建：使遭受永久殘障的病患，恢復自立自主的能力。例如提供適當的居家照護、復建醫院及就醫機會，以達成社會、心理、生理及職能的復健，使病患發揮其最大的能力並使其能重返工作崗位。

結　語

由於目前肥胖的盛行率越來越高，且有越來越多的研究指出，肥胖與許多疾病相關，減少肥胖可增進健康並預防疾病的發生，肥胖已成為本世紀最重要的公共衛生議題，我們實應該重視此問題並運用預防醫學三段五級的觀念加予預防以達到「 health for all」的目標。