更年期婦女可以使用荷爾蒙嗎 ?   黃國恩            

2002年7月美國『婦女健康促進（WHI）』研究部分結果的發表，使得婦女界及醫界驚慌且有不知所措之感。其主要原因在於該報告結論與傳統觀念迥異，認為混合型荷爾蒙補充療法（HRT）弊多於利，建議避免使用於心冠病的預防。

    原本HRT被認為可以預防心冠病，是因為（1）女性在停經前心冠病的機率比男性少（四分之一），但停經後則急速上昇，65歲則機率與男性相同；（2）HRT能夠使不良膽固醇（LDL）降低，良好膽固醇（HDL）增加而總膽固醇（Cholesterol）減少。但美國近來的研究報告再三指出使用HRT的頭一年心冠病的發生率些微增加，建議不宜以HRT預防心冠病。

長久使用 HRT可能稍許增加乳房癌，是這次WHI研究提早叫停混合型HRT研究組的主要原因。乳癌與HRT的關係，曾有無數研究報告，與WHI結果相類似，但所有報告一直無法辨別雌激素與黃體素對乳房的個別影響。醫界不少人認為黃體素對乳房細胞的影響大於雌激素，乳癌的引發可能與黃體素的使用有關。WHI另外一組只用雌激素的婦女，到目前（5年以上）未見乳癌增加的現象也可能印證此說。

WHI研究是近來最徹底、可靠的研究計劃，但也未免有些照顧不到的事項：如參與婦女年齡偏高（平均63.3歲）；只評估一種藥的單一劑量；中輟人數多（荷爾蒙組42%；安慰劑組10.7%改荷爾蒙）；有30%婦女在參加研究計劃前曾經使用5年以上的荷爾蒙治療等等。對台灣婦女而言，該計劃中亞太族裔只有194人，台灣婦女乳房癌罹患率為美國婦女的五分之一，實際危險性應隨其比率而減少。該研究到治療的第五年才看到乳癌增加的現象，亦即頭四年並無乳癌的增加。HRT的效益在解除更年期症狀，預防陰道萎縮，預防骨質流失，減少腦細胞退化，並能降低大腸癌的罹患率。骨質疏鬆所引起的骨折是非常嚴重的問題，其致死率可比乳房癌，骨質疏鬆症的治療雖然有其他藥物可用，但在台灣多受健保給付的限制。為合併改善更年期早期的種種問題及其他效益，HRT的使用顯然合理。目前已有共識混合型荷爾蒙使用4年並不會增加乳癌發生率，曾做子宮切除者不合併黃體素則可較長期使用，又低劑量HRT可減少副作用，也應可考慮較長期使用。總之，更年期婦女應該可以使用荷爾蒙補充治療，尤其是有更年期症狀的婦女，荷爾蒙的使用必需和醫師商討評估利弊而後實行。

有那些荷爾蒙補充不會造成乳癌 ? 鄢源貴

   最近有許多新類型荷爾蒙補充製劑被發表，特別是強調不增加乳癌的危險。儘管傳統荷爾蒙補充對增加乳癌危險的研究並不是完全清楚，但一般仍認為有可能增加，雖然機會很小，但由於乳癌是常見的癌症，也是全球婦女因癌症死亡的主要原因，若是任何新的製劑確定對乳房沒有影響，那將會很理想，也會受到歡迎。這些製劑似乎可以減少這個危險，它們已經變得越來越流行並成為傳統荷爾蒙補充療法的代替選擇。

  目前較受到注意的有選擇性動情素接受器調節劑 (SERMs)和Tibolone (Livial)，但是它們真的那麼好嗎？

選擇性動情素接受器調節劑 (SERMs)

這些新製劑之一是 Tamoxifen(Nolvadex) 。實際上它是並非新藥。在 1977年就已經批准用於乳癌的治療，在 1998 年在乳癌高風險的婦女中也被批准用於預防。它的作用的機轉看來是雌激素的拮抗和競爭，主要是利用佔據乳房中自然雌激素接受器，使雌激素無法順利與乳房組織的接受器結合，抑制雌激素對乳房的刺激，也減少得乳癌的機會。

另一個是 Raloxifen (Evista ) 。在 1997年開始在停經婦女用於骨質疏鬆的預防，它和Tamoxifen 的作用有一些類似，但也有很不同的地方。Raloxifen 也在乳房上有類似的作用，雖然一開始它主要是利用來預防骨質疏鬆，它對乳房的影響不像 Tamoxifen一樣那麼明顯，但仍有預防的作用。

    然而，這兩個製劑並不能有效改善熱潮紅、陰道乾澀的症狀，甚至變得更嚴重。 這也是常有婦女使用後寧願與尋求其他辦法的重要因素。SERMs 確實有對骨質密度的有正面的影響。Raloxifen 用來幫助防止骨質疏鬆，並且有類似 Tamoxifen預防乳癌的作用。美國食品及藥物管理局(FDA)已經批准Raloxifen用於防止骨質疏鬆，同時也有初步證據認為可能有對心臟血管疾病有幫助。而這兩個製劑的差別在於對子宮的影響，Tamoxifen 已經知道對子宮的是有害的，使用Tamoxifen治療乳癌的病人會有子宮內膜癌增加的危險。這些婦女應該至少每年接受陰道超音波或子宮內膜的切片來評估子宮內膜。如果發生出血的問題，那就必須馬上進行。而 Raloxifen好像對子宮的不會有這樣的影響，比較起來安全的多。然另一個危險是增加腿部靜脈血栓的機會，但 Tamoxifen、Raloxifen和傳統雌激素增加的百分比都差不多。

Tibolone (Livial)

它是一種合成的類固醇，具有促雌激素、促黃體素以及促雄性素活性，可以緩解熱潮紅、減少陰道乾燥、預防骨質疏鬆，不會增加乳癌、子宮內膜癌和靜脈血栓的危險。它與傳統動情素補充療法的比較，兩者皆可降低骨質流失。 Tibolone有助於纖維蛋白溶解，可預防血栓形成。Tibolone會降低高密度脂蛋白（HDL）及三酸甘油脂（TG），而動情素則增加HDL，並降低低密度脂蛋白（LDL），也都可減少動脈粥狀硬化的發生率。在緩解停經症狀方面，兩種效果相似。但Tibolone的副作用有頭痛、胃腸不適、暈眩、水腫、體重增加等。

如果病患無法或不願使用傳統荷爾蒙補充療法，可以考慮其他的替代療法。目前就藥物作用和副作用， Tibolone似乎是一項不錯的選擇，可以有效改善停經的症狀，又不會增加乳癌及子宮內膜癌的危險，而若是症狀不是那麼嚴重，而主要針對預防骨質疏鬆，那麼Raloxifen是較好的選擇，惟目前藥價較貴，都未列入健保給付項目，必須自費。

手術後引起的停經症候群 李婉瑛