人工生殖科技

﹡人工受精：

適用於子宮、輸卵管等結構正常，但可能因抗精蟲抗體的存在、精蟲數量較少、活動力不儘理想，成功率大約是百分之二十到二十五。在月經週期的第三至第五天開始口服排卵藥或注射排卵針，誘發排卵，增加排卵個數以增加懷孕的機會；之後會告訴您何時追蹤卵泡狀況，決定何時該注射 HCG、何時會排卵、何時作精蟲植入。施行人工受精的當天，按約定的時間將精蟲送到醫院，以手淫方式取精，精蟲可以在家裡取，也可以來醫院取，在約定的時間再回來作植入。精液經過洗滌、純化及篩選後，藉由一個特製的小軟管直接放入子宮腔內，而後依指定姿勢在院內休息約一個鐘頭便可回家。回家後依醫生指示補充黃體素、何時返診追蹤及何時驗孕。

﹡試管嬰兒：

適用於輸卵管阻塞、年齡較大或人工受精作了四次以上仍不成功的患者，成功率因年齡而異，一般而言太太 35歲以下者，成功率甚至可高達百分之五十以上。一開始要先皮下注射GnRH agonist或GnRH antagonist，施打的時間和劑量依療程不同而定，然後配合打排卵針誘發排卵，之後會告訴您何時返診追蹤卵泡狀況，何時抽血檢查，並決定何時該注射HCG、何時取卵；取卵必須全身麻醉，在超音波導引之下，以特製之取卵針經由陰道抽取卵子，取完後，等麻醉藥退了，就可以回家；取卵當天先生以手淫方式取精，精液經過純化、篩選後與取得之卵子共同培養，等到形成受精卵後，再經特殊程序培養，恃其發育成胚胎，再植入子宮腔內。胚胎是藉由一個特製的小軟管直接放入子宮腔內，不需麻醉，而後依指定姿勢在院內休息並住院一天；出院後醫生會告訴您如何補充黃體素、何時要返診追蹤及何時要驗孕。

﹡精子卵子顯微注射 (ICSI)：

顯微注射適用於先生精蟲極少或活動力極差的不孕症夫婦，一般而言太太 35歲以下者，成功率甚至可高達百分之五十以上。過程與試管嬰兒差不多，不同的只是受精方式而已。精液經過純化、篩選後在高倍顯微鏡下用特製的針，以顯微注射方式把精蟲直接打到卵子的卵質之中，然後經過特殊程序培養，等到形成胚胎後，再植入子宮腔內。

﹡禮物嬰兒 (GIFT)：

適用於年齡較大或人工受精作了四次以上仍不成功但輸卵管沒有阻塞的患者，一般而言太太 35歲以下者，成功率甚至可高達百分之五十以上。過程與試管嬰兒差不多，但植入的並非胚胎，卻是精子與卵子。精液經過純化、篩選後直接用特製的針將精蟲與卵子直接置入輸卵管當中，所以一開始就強調輸卵管必需沒有阻塞，等麻醉藥退了就可以回家。

人工生殖科技

● 何謂試管嬰兒？（ IVF)
試管嬰兒不是在試管長大的嬰兒，他是以手術取出的卵子加上經處理過的精子，放置在試管內受精。受精卵在試管內發育約兩天的時間，則移至子宮內發育，此謂試管嬰兒。在學術上稱之為體外受精與胚胎移植（IVF-ET)。

● 何謂精卵輸卵管植入術？（ GIFT)
精卵輸卵管植入術和試管嬰兒的不同處在於前者是把取出的卵子和經處理過的精子一齊放在輸卵管內受精，受精卵自動由輸卵管進入子宮內著床生長；所以精卵輸卵管植入術較自然。成功率比試管嬰兒高約15％。

● 何謂輸卵管胚胎植入術？（ TET)
它與試管嬰兒的不同處是把已確定已受精胚胎直接植入輸卵管，也是符合自然生殖原理的治療，但受術者須經兩次手術：一次取卵，一次植入，費用也較高，成功率與GIFT相似。

● 什麼人需要做試管嬰兒？
不孕症的病人經傳統方法治療無效者，則適合試管嬰兒。如輸卵管手術及未懷孕者，兩側輸卵管切除或嚴重病變，無法手術者及中度以上子宮內膜異位者是目前最常見的適應症。

● 什麼人適合作精卵植入術？
凡傳統方法治療無效的不孕患者，又不需要作試管嬰兒則適合作精卵植入術。如不明原因的不孕症，男性精蟲稀少及活動力不足，輕微子宮內膜異位症。病人至少須有一條功能正常的輸卵管。

● 什麼人適合作輸卵管胚胎植入術？
至少輸卵管一邊正常通暢的病人，適用於精蟲稀少約500萬-1000萬的男性因素病人，尚有屢次作精卵輸卵管植入術失敗的病人亦適合。

● 成功率有多少？
成功率的高低，除了醫師的實驗室的經驗，品管穩定性之外，和男性精蟲品質的好壞及女性卵巢反應的好壞都有很大的關係。
如果二者都正常，例如在輸卵管因素或不明原因的病人，可以預期有較佳的機會懷孕。
本院試管嬰兒臨床懷孕率，每次取卵約15％，或每次胚胎植入約30％；精卵植入術每次取卵約40％；輸卵管胚胎植入術每次取卵約40％。臨床懷孕率居世界的一般水準之中上。

● 會不會有畸型或先天異常兒的產生？
試管嬰兒、精卵植入術及輸卵管胚胎植入術，並不會造成先天異常兒的增加。也就是說機會與一般人相同。

● 多胞胎的機會會有多大？
試管嬰兒、精卵植入術及輸卵管胚胎植入術，為了要保障一定的成功率，都要給女方排卵藥物的刺激，多數卵泡成長，所以會增加多胞胎的機會。本院統計，試管嬰兒約15％，精卵植入術約25％，輸卵管胚胎植入術25％，的多胞胎。自從本院引進冷凍胚胎技術之後，多胞胎率已有下降。

卵巢過度刺激症候群 江其鑫醫師

1978年首位試管嬰兒誕生以來，人工生殖科技就此蓬勃發展，但伴隨而來的併發症也一一出現。例如從取卵可能發生的腹腔內出血及腦、肺血管栓塞，植入多個胚胎形成多胞胎懷孕而造成的早產兒併發症及死亡，或因使用排卵刺激藥物過度刺激卵巢所造成的卵巢過度刺激症候群；其中卵巢過度刺激症候群是最常見，且最引人探討。因為其中尚有許多未知的謎題等待回答，究竟卵巢過度刺激症候群是什麼？而身體又會有什麼樣的變化？會不會有生命危險呢？  

卵巢過度刺激症候群形成的確實原因尚未完全明瞭，可能是卵巢被過度刺激後，造成體內存在大量多種荷爾蒙的狀態。這些荷爾蒙影響原先漲大的卵巢及腹膜的血管之通透性上升，造成體液快速的由血管內流至血管外而形成腹水，此時病人會有腹脹、嘔吐等消化道不適，甚至肋膜積水、呼吸困難等症狀都會出現。而更危險的，甚至少數人有血管栓塞，腎功能損壞。所幸，目前生殖醫學對此症的發生已有所警惕，在使用排卵藥物的同時，也嚴密的追蹤卵巢受刺激的情況，以避免有過度刺激的發生。雖然如此，目前仍有 3%至22%接受排卵刺激的病人，可能發生程度不一的卵巢過度刺激症候群，特別是那些受排卵刺激而合併有高雌性素（E2>2500pg/ml）及高取卵數（>10顆）的病人更要小心。若是於此類病人主訴有消化道症狀，而且於超音波下發現有兩側卵巢脹大，輕度的則藥物治療或觀察治療，中度以上的則建議需住院治療，每日需注意監測腹圍的變化、尿量的多寡、血液及電解質的改變，最重要的是生命徵象的變化。  

治療上可利用生理食鹽水來補充血管內的水份及電解質，利用白蛋白及聚合葡萄糖等大分子來增加血液內的吸水性以減少症狀持續的惡化；但是懷孕的病人，尤其是多胞胎的懷孕，其症狀有可能會漸漸的加重或於初期減輕但又加劇的變化；對於嚴重的病人除給予以上的處置之外，尚須積極的治療，用引流管來舒解腹水及肋膜積水，用抗凝劑來改善血液濃縮以防止或治療血管栓塞。事實上，發生嚴重卵巢過度刺激症候群的機會並不高，僅約 0.1%至0.2%左右，而此比例也隨著醫師的謹慎而減少。  

總之，卵巢過度刺激症候群雖然是人工生殖的一併發症，但是必須以審慎的態度來處理，醫師與病人都必須在高取卵數、高懷孕率與高併發症之間取一最好的平衡。  

卵巢過度刺激症候群 侯弘志醫師

當使用誘發排卵藥物來矯正排卵功能異常或用來增加卵巢濾泡成長數目，以便施行人工生殖科技時，無可避免地也製造了一個醫療問題，就是卵巢過度刺激症候群 (Ovaricm yperstimlationSyndrone)簡稱為OHSS。OHSS的症狀一般在HCG注射後3∼10天開始產生。若沒有懷孕，症狀持續約10天左右即會消失。但若有懷孕，則症狀更明顯，且症狀持續較長的時間。OHSS有兩個主要的症狀，一是卵巢腫大，這可能是因為促性腺荷爾蒙的使用，同時刺激了卵巢各部份細胞而造成卵巢腫大。輕度腫大卵巢5∼8公分，中度腫大則介於8∼12公分之間，若卵巢大於12公分則為重度的OHSS。另一個主要症狀是積水，最常見的是腹腔積水及水腫。此外，也會見到胸肋膜積水或偶有心包膜積水，同時也造成電解質不平衡、血液濃縮及血管

栓塞等問題。因此，這是一個會威脅到生命的疾病。

目前由於 OHSS的病理機轉未完全清楚，所以預防OHSS的發生就特別的重要。首先我們就先來探討那些人容易有OHSS？年輕或較瘦的病人、如小於35歲，卵巢多濾泡症候群或卵泡數目較多＞35個、同時使用GnRHa及HMG、FSH的人和在黃體期注射HCG或注射HCG前的E2濃度高於4000Pg/ml都是屬於高危險群。至於只使用Clomephene，或有併用HMG，雖也有OHSS的可能，但為低危險群。

因此要有效預防 OHSS的發生，必須隨時偵測E2值。E2在2∼3天之間呈倍數上升，就應停止HMG及HCG的使用。也有人建議當卵泡直徑大於12mm以上有15個以上時，且E2值大於2000pg/ml則應停止繼續刺激卵巢。同時，若延GnRHa的使用，使E2值降到20pg/ml以下，才開始給予HNG或FSH，也有助於預防OHSS的發生。此外也有人建議使用白蛋白(Albumin)濾泡的穿刺或是降低HCG劑量來預防OHSS的發生。不過效果有待進一步評估。

OHSS的治療主要是以支持性療法為主。必須隨時監測體液，電解質的平衡狀態及血液容積的凝血狀況的改變。膠質溶液的使用可有效增加血管內水份的聚集，提高有效血流量，減少水腫或積水的出現。此外可使用Indomethain來阻Prostaglamdin的生成，也使用Angiotension Converting Jenzyme(A.C.E.) inbibiter來抑制renin-angitensin system，如此可以降低血管內皮細胞通透性，有助於預防積水若對藥物反應不好，且有嚴重腹水，可考慮使用穿刺術來解除症狀。當有卵巢破裂出血或扭轉時則可手術治療。

由於 OHSS是個嚴重併發症因此應有效地預防。有效預防OHSS的第一步驟就是先辨識出那些人是OHSS的高危險群，對這些人應該在控制排卵過程中加以嚴密地監測以預防OHSS的發生。一旦產生了OHSS，立即入院加以治療並預防併發症的發生。

PCOS 多囊性卵巢

由於性腺刺激素與胰島素相關代謝異常，一定比例的生殖年齡婦女為此症候群導致的不孕所苦。因而求診比較表象的不孕原因是所謂的排卵功能障礙，所以排卵的誘發是 PCOS病人受孕的基本條件，而往往伴隨著月經異常的附加矯正效果。

不孕症專科醫師基本上現在對於 PCOS採行的不孕治療，其實有一定的脈絡可循。

1.） 減重 ：對於肥胖型的PCOS，第一線的建議治療是所謂的減重，雖然這對病人而言是「說來容易卻不見得做到」的建議，若醫病雙方能配合營養師等治療團隊，即使只是減低5%的體重，排卵週期的次數即能增加。

2.) 排卵藥 (Clomid)的使用：減重失敗或是病人的體指數原本就屬「纖瘦」型，大部分臨床醫師會建議病人使用排卵藥三至六個週期，缺點是部分病人子宮頸黏液變差、子宮內膜發育與黃體功能較不全。此外、有些醫師會因為病人雄性素過高的體質加上短期類固醇的用藥。

3.) 性腺刺激素與卵巢手術 ：雖然排卵藥的使用可以達到80%的排卵率，然而卻只有20-40%的懷孕率，所以有醫師會在排卵藥外加上或是純粹使用排卵針劑來誘發排卵，潛在的副作用是卵巢過度刺激伴隨的問題。

過去對於卵巢楔狀切除術因為會導致骨盆腔沾連，目前較不建議使用，因為腹腔鏡手術的快速發展，卵巢濾泡基質的燒灼術沒有過度刺激的多發排卵優點的也被一些婦產科醫師所推薦，但長久療效與燒灼不當所造成的卵巢功能低下與難以避免的沾連問題，也是值得深思。

4.) 試管嬰兒 ：或許是因為本身尚並存著其他導致不孕的因素，或是先前已經接受數個週期的排卵治療後仍然沒有懷孕，花費不貲的試管嬰兒等人工生殖技術才會予以考量。

5.) 胰島素致敏劑 （以metformin為代表）的出現：雖然這種口服藥在治療非胰島素依賴型的糖尿病患者的臨床使用上已有數十年之久，這是根據PCOS排卵障礙源於胰島素抗性與高胰島素濃度的致病原理，所出現令人訝然與良好排卵結果的新治療意見。而且合併使用Clomid短期治療於肥胖型的病人效果尤佳。雖然目前還是略有爭議性的用藥。有些病人會有胃腸方面的不適感，對於肝腎功能不佳的病人不建議使用。

所以和醫師就病人本身狀況對藥物的利弊詳加討論，選擇最適合自己的治療方式，或許 PCOS的求子路並沒有想像中的艱辛。