類風濕性關節炎 -Rheumatoid Arthritis

..... 類風濕性關節炎的發病原因及流行率

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發病原因 (Etiology)

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類風濕性關節炎的病因雖然還不十分清楚 ,但是因感染而引起的自體免疫作用, 則是多數研究者所共同接受的致病機轉.其感染原包括:Mycoplasma, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, parvovirus, rubella virus等. 為何這些感染會導致關節炎, 則有幾種解釋:
1.持續性的關節感染,及病原產物滯留關節腔導致關節的慢性發炎.
2.由於可測出type II collagen and heat shock proteins, 表示被感染的關節對病原體產生了免疫反應.
3.病原體的某些構造與關節極相似"molecular mimicry", 因此產生了自體的antigen-antibody reaction.

流行率 (Epidemiology)

1. 類風濕性關節炎約為總人口的0.8%(0.3-2.1%)

2.女性為男性的三倍.

3.世界各人種及各地域都會患 類風濕性關節炎.

4.80%的患者, 發病於35-50歲之間.

5.發病於30歲以前的, 佔不到總數的10%.

6.直係親屬有 類風濕性關節炎的患者與 直係親屬沒有 類風濕性關節炎的比率為4:1. 顯示與基因有關(尤其HLA-DR)

 

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..... 類風濕性關節炎的臨床特徵 (Clinical manifestations)

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起始症狀

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三分之二的病人在關節症狀出現前 , 慢慢地感覺全身虛弱, 疲累, 食慾不振,肌肉疼痛等. 這些前驅症狀, 有可能持續數週甚至數個月才出現關節痛, 一開始大都發生在手, 腕,膝,足的關節而且對稱發作, 少於10%的病患屬於急性, 同時併發高燒, 淋巴及脾臟腫大.

偶而出現在上部頸椎而引起後枕痛 , 但絕不發生在胸部以下的脊椎, 因此,如果有背痛及腰痛絕不是 類風濕性關節炎.

關節的症候

1.被侵犯的關節會腫, 痛, 熱,壓痛,僵硬,但不會紅腫.晨起的關節僵硬(morning stiffness)有可能持續1-2小時.
2.手的關節大都出現在腕關節, 掌指關節(metacarpophalangeal joint),近端指骨間關節(proximal interphalangeal joint), 值得注意的是很少出現在遠端指骨間關節(distal interphalangeal joint).
3.關節炎久了之後, 關節有可能產生某種程度的變型.比較重要的有:

Z deformity :radial deviation at wrist and ulnar deviation of digits

Swan-deformity :hyperextention of proximal interphlangeal joint with compensatory flexion of distal interphlangeal joint.

Boutonnier deformity : flexion deformity of proximal interphlangeal joint and extension of distal interphlangeal joint.

Thumb deformity :hyperextention of the first interphlangeal joint and flexion of the first metacarpophalangeal joint with loss of thum mobility and pinch.

關節以外的症候

由於 類風濕性關節炎常含高濃度的自體抗體 (autoantibody , especially to the Fc component of immunoglobulin G), 也就是所謂的 rheumatoid factor, 所以常有一些全身性的其他症狀:

1.Rheumatoid nodule: 大都在關節周圍, 尤其背面,

2.Rheumatoid vasculitis: 導致臟器壞死, 周邊神經炎,皮膚潰瘍,壞死, 腳趾及手指的gangrene.

3.pleuropulmonary manifestations:include interstitial fibrosis, pleuropulmonary nodules, pneumonitis, arteritis.

4.heaart 及CNS(中樞神經系統)受影響的機會很少.

5.Felty's syndrome: 包括: 類風濕性關節炎,脾腫大,貧血,白血球偏低(neutropenia),及thrombocytopenia.

 

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..... 類風濕性關節炎的診斷 (Diagnosis)

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臨床診斷 (Diagnosis by its symptoms and signs)

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從疾病的發生至被診斷出來平均是 9個月, 顯見這個疾病的初期, 其症候很不一致, 一般來說, 下列是作為診斷的幾個重點.

1

Bilateral symmetric inflammatory polyarthritis

2

Involve both small and large joints of upper and lower extremities

3

Sparing the axial skeleton except the cervical spine

4

Morning stiffness of the involved joints

5

Subcutaneous nodules of extensor surface

血液檢查

1

Rheumatoid facto r

Rheumatoid factor 是一種autoantibodies, 約2/3的 類風濕性關節炎 患者可以測得到, 但必須注意的是:一般人中有5%也可以測得出rheumatoid factor, 65歲以上的老人則高達10-20%, 而且有些疾病也會併有rheumatoid factor,例如:SLE, chronic liver disease, hepatitis B, tuberculosis, leprosy, syphilis, interstitial pulmonaary fibrosis, subacute bacterial endocarditis等等. 所以rheumatoid factor,並不是 類風濕性關節炎的專利,不能以之為單一的診斷依據, 但是類風濕性關節炎患者, 如果含高濃度的 rheumatoid factor, 則其症狀教嚴重而且常會有關節外的問題如rheumatoid nodules, rheumatoid vasculitis等.

2

Normocytic normochromic anemia.

3

Elevated erythrocyte sedimentation rate.

4

Synovial fluid analysis

關節液呈混濁狀 ,黏度降低, 蛋白質含量增高, 葡萄糖含量降低. polymorphonuclear 白血球增加(>2000/ml).

X-光檢查

初期的 x-光檢查無甚意義, 對診斷並沒多大幫助, 但是當疾病已進行幾年之後, x-光檢查可以用來`判斷cartilage destruction及bone erosion 已到什麼程度了.

 

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..... 類風濕性關節炎的治療

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一般治療原則

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1.relief of pain,2.reduction of inflammation,3.protection of articular structures,4.maintenance of function, and 5.control of systemic involvement.

治療步驟

1

Nonsteroid anti-inflammatory drugs(NSAID)

Aspirin 是最好的選擇. 利用aspirin抑制cyclooxygenase的活性, 同時抑制了prostaglandin, prostacyclin, and thromboxanes的產生以達到鎮痛, 消炎, 解熱的目的. 但也因為抑制cyclooxygenase的活性而產生了很多副作用,包括:傷胃,過敏,皮膚紅疹,使過敏鼻炎,氣喘加劇,尿毒症, 血小板功能異常.因此一些新藥只抑制cyclooxygenase 2 而不抑制cyclooxygenase 1,就不會有這些副作用了.

2

Disease-modifying antirheumatic drug

包括 : gold compounds, D -penicillamine, antimalarials, sulfasalazine.

Folic acid antagonist(eg:Methotrexate) 則是最近最常用的這一類的藥.

3

Glucocorticoid therapy

低劑量的 Glucocorticoid(<7.5gm/d of prednisolone) 可以有效的控制症狀及延緩bone erosion的時間.

4

Immunosuppresive therapy

例如 : azathioprine, cyclophosphamide

5

Surgery

Surgery is only applied to severely damaged joints.

 

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