楊正祥醫師的診療日記

楊正祥醫師的診療日記　

　　　　　　　　舊日記

2008-0825 婦產科醫師和病人，要學會等待和忍耐
　　最近在門診有一位產婦來做產後檢查，看她的病歷，並沒有發現她在我們醫院產檢和生產的紀錄。細問之下，才知道病人本身在接近預產期的時候，台北那邊的醫師找她去催生，結果催不出來被拉去開刀剖腹生產，開完刀後因為傷口疼痛才來門診看病。這種催不出來而被拉去開刀的案例，已經看過無數次，很多產婦都是白白被挨一刀。究其原因，最主要是因為子宮還沒有準備要生產，子宮頸還沒有成熟，因此子宮頸還沒有變軟，如果硬要催生，則其結果可想而知：當然催不出來，甚至還可能造成胎兒窘迫，最後一定是被拉去開刀的！這時候醫生一定會向家屬解釋說「骨門沒開」要求病人開刀，然後在診斷的病名寫上：cervical dystocia(子宮頸難產)。其實在text book 上面根本沒有這一個名詞，這是醫師自己瞎掰出來的。
　記得婦產科前輩曾經告訴我們：「Be patient to patient！」同樣是patient，有兩種意思：前面的patient代表的是：要有耐心。後面的patient代表的是：病人。這句話的意思，是要警惕我們，「對病人要有耐心！」尤其是對產科的病人更要有耐心。常常有產婦很焦急的問我說：「醫生、什麼時候才會生？」我會告訴她們：「這要問問小baby什麼時候才肯出來，一切都要等等看才知道。」很多產科併發症的問題或是糾紛都是因為醫生沒有耐性，急出糾紛來的！
　「等」這個字，對婦產科的病人來說是救命仙丹，對婦產科醫師來說卻是減少醫療糾紛的良方，所以有時候「等待」也是一種治療。有時候看到病人病情危急的時候，雖然急在心裡，但是本身卻不能亂了方寸，要做到面不改色的去處理病人，不是一件容易的事，這非得經過一番的歷練才可以成就的！因為醫師是整個局面的掌控者，如果連醫師本身都無法控制自己，那一切就都不用說了！

2008-0819 預防保健 - 『上醫醫未病，其次醫已病』
　　大家都知道車輛定期保養的重要性，也會接受相關單位的定期檢驗。近年來政府大力宣導騎乘機車要戴安全帽，民眾遵守了這項規定，使得因為車禍而導致頭部受傷的案例明顯變少了，所以神經外科的病人也相對的減少了，但是神經外科醫師的收入卻也因此變少了。台北市政府為了照顧民眾，發給台北市市民健康卡，市民可以經由衛教課程累積健康點數，這樣可以讓民眾在平時就重視預防保健，時時關心自己的健康，減少疾病的發生。民眾有了定期產前檢查的認知，醫師可以經由產檢發現異常、提早處理，讓妊娠併發症可以得到良好的控制。衛生單位也鼓勵民眾去做子宮頸抹片檢查，因此子宮頸癌的發病率能夠得到有效的控制。最近婦產科界也在呼籲政府能夠提供免費的子宮頸癌疫苗注射，以降低子宮頸癌的發病率。相較之下，婦產科醫師的收入也因此變少了。
　由此可以看出預防醫學和適時的衛教確實可以減少疾病的發生率，因此可以減少國家整體的醫療支出，並且增強國家的競爭力。相對的，政府也應該要給致力於預防醫學不遺餘力的醫療團隊應有的回報。因為從事這方面工作的醫護人員，一般說來他們的收入是不高的。可是上級衛生決策單位並不這麼認為，他們認為醫院的業績高於一切，如果醫院的業績不如理想則要寫報告檢討原因。上級要求醫院的績效、而醫院又要求醫師們多收治住院病人以增加醫院的業績。這種做法豈不是和預防保健醫學背道而馳嗎？如果預防保健醫學做的好，到醫院求診的病患應該會減少才對！醫院的病人減少是好事，但是為政者卻並不這麼認為，他們認為醫院門急診人數和住院人數是醫院的門面，因此業績一定要成長才對！有良心、有醫德的醫師是不希望病人多生病的，他們也不希望因此可以多拿些績效獎金的！
　醫策會在做醫院評鑑的時候，不應該單單以醫院的業績來評比醫院的優劣。除了業績以外，更應該參酌醫院在預防醫學和衛教方面整體的成效來評比才對！健保的給付也應該做全面的考量，其中應該提高預防醫學衛教個案數的點數來給付才對！全民應該落實預防保健的觀念，如果民眾沒有參與健康檢查和衛教，萬一生病了、應該考慮酌收他們沒有參與健康檢查和衛教的醫療費用，以示警惕！因為『上醫醫未病，其次醫已病』！

2008-0711 警覺性
　　有位自訴停經後，出現子宮不正常出血的病人前來看診。當時我給她做了子宮頸抹片檢查，並且加做了陰道超音波檢查。結果發現她的子宮內膜厚度達兩公分，當時覺得不對竟，當場給她做診斷性子宮內搔刮術，拿出一部份的子宮內膜做化驗。報告在第三天出來：是子宮內膜癌。於是趕緊安排她做手術，切除子宮和摘除淋巴結。病理報告出來：還好是屬於初期病灶，癌細胞尚未轉移。　事後同事問我：為什麼可以”抓到”這種病例？如果遇到別的醫師，可能只是給她止血藥和子宮收縮藥就好了！我跟她們說：醫師對病患的病情要僅慎處理，有時候病人小小的抱怨或是輕微的病痛，很可能就是重大疾病的起因，不可不慎！　我覺得任何一種疾病，正確的診斷是最難的，如果當初誤診或延誤病情都可能導致無法收拾的後果。一旦疾病確立診斷，則後續的治療幾乎不會有什麼變化，很好處理。有人問我當初為何會在第一時間，給病人做超音波檢查和子宮內膜切片檢查進而發現重大疾病？我跟她說：「這大概是個人的警覺性和直覺吧！」

2008-0603 經驗傳承
　　小兒腸套疊是今天中午的影像討論會主題，會中有位前輩醫師提及當年他們如何只靠雙手就可以診斷出腸套疊。這位醫師是位傑出的天才型外科醫師，當年因為缺少麻醉醫師，手術前的麻醉也是他們一手包辦的，連放射線的顯影劑照相也都自己來。與其說他們是胡搞瞎搞，倒不如說是硬著頭皮去救治病人，因此也造就了這位全才型的醫師。在我們婦產科領域中，自己也曾經碰過一些前輩，他們的年代還沒有超音波，診治病人完全靠一雙手，經由內診來診斷病情。其精準度不輸現今的超音波影像診斷，超音波對他們來說只是用來確定診斷的工具而已。現今的醫師有時候太依賴影像數據而忽視病人的感受和抱怨，反而會因此顧此失彼，錯失救病良機。我ㄧ向很尊重前輩醫師，他們最珍貴的是經驗。年輕的醫師多少會鄙視一些年長的醫師，認為他們跟不上時代潮流，殊不知他們的經驗是你我所遠遠不及的！

2008-0418 病人意見多，住院麻煩多　　
　　有位子宮長肌瘤的患者接受子宮摘除術，病人本身除了有糖尿病的病史外，又有血液栓塞的情形，所以別家醫院怕麻煩不願意幫她手術。但是為何別家醫院不願意為她開刀呢？除了上述的原因之外，最主要的是因為患者本身非常的挑剔，嫌東嫌西的，看甚麼都不順眼，她的家人也相當另類，意見又特別多:
1. 開刀前，病人抱怨她會常常漏尿，並且還牽拖是之前結紮(別家醫院開的刀)惹的禍，醫師告訴她結紮和漏尿一點關係都沒有，病人還一直半信半疑的。
2. 住院期間醫師為了控制她的血糖，給她用藥時，病人居然拒絕配合，還跟醫護人員頂嘴，後來費了一番折騰病人才答應用藥，不過這已經是好幾個小時以後的事了。在這幾個小時之間，患者體內是否出現任何變化，任誰都無法預測也不知道，還有可能傷口會出現感染，影響傷口的癒合。
3. 住院期間，患者的女兒也常常跟護理人員鬧意見，真的是有其母就有其女。
4. 等到要出院時，病人一直說她開完刀後，左腳變的無力，又再次牽拖是因為開刀造成的，賴著不走，想要再多住幾天。醫師跟她解釋她的左腳變無力有可能是她之前的深層靜脈栓塞疾病的徵兆，和這次的開刀無關，並且跟她說可以再多住幾天，但是要自費，因為健保不會給付多住院的天數。病人怕多付醫藥費，一聽到要自費，病痛馬上就好了大半，二話不說馬上辦出院。
　出院後，病人的基本資料上也出現了：『病人意見多，住院麻煩多』等字樣，以提示其他的醫護人員要小心該病患，該病人以後縱使再有病痛，醫生大概也不敢收她住院了吧，因為她已經被歸類到不受歡迎的黑名單之中了！到頭來吃虧的還是病人本身！

2008-0330 醫療的誤解
　　有一位懷孕七週陰道出血的孕婦到門診來照超音波(3/14)，當時門診的特約醫師從腹部超音波有看到妊娠囊，但是沒有看到心跳，醫生告訴該孕婦說，有可能是空包彈，如果是空包彈則有可能要做人工流產手術。因此建議該孕婦下星期再來門診照一次超音波以確定胎兒有沒有正常，醫師並且開了安胎藥給該病人安胎。病人不放心，當天跑去國泰醫院再去照一次，結果有看到心跳。病人很生氣寫了投書到醫院來，訴說不滿的情緒。投書上面寫著：署基的醫師沒有看到心跳，要她拿掉小孩，並且質疑為何署基的醫師沒看到，而國泰的醫師從陰道超音波卻有看到小孩的心跳。
這當中出現了一些誤會：
1.如果該孕婦的月經正常的話，懷孕七週應該看得到胎兒的心跳，如果看不到心跳而且妊娠囊比較小的話，就表示有可能是空包彈，應該追蹤治療。
2.如果該孕婦的月經不正常的話，懷孕七週有可能從腹部超音波看不到胎兒的心跳，此時就要照陰道超音波，以確定小孩的大小，但是仍然不排除空包彈的可能。
3.病人可能沒有聽清楚醫師的解說，誤以為醫師要她把小孩拿掉，如果醫師要她把小孩拿掉，為何還開安胎藥給該病人安胎？並且還建議該孕婦下星期再來門診照一次超音波以確定胎兒有沒有正常？
註：
　一般早期懷孕的出血的治療，最有效的方法是臥床休息。至於安胎藥可有可無，只是輔助用藥，並非絕對需要，病人只需要門診追蹤診療即可。有些醫師遇到早期懷孕出血的病人，除了開安胎藥以外，還會給病人抽血看看絨毛膜指數有沒有正常，其實這是過當醫療(除非醫師懷疑病人是子宮外孕，才有必要抽血)。為何會如此呢？最主要是怕病人擔憂才做的防禦性醫療，其實這是不必要的。因為會早期懷孕出血的妊娠囊，很多是不正常的妊娠囊，此時如果硬要把它保留下來是沒有必要的，這就是所謂的物競天擇，適者生存，自然淘汰法則。此時我們都會安慰孕婦，建議病人多休息門診追蹤檢查即可，如果真的流掉了，也不必太在意。很多不明就裡的病人，還以為幫她們抽血的醫師是好醫師呢﹗

2008-0318　EN Caul 剖腹生產
一般在剖腹生產的時候，在切開子宮下段，露出胎兒先露部位時，外面會包裹一層羊膜囊，此時我們都會先將羊膜囊弄破，然後再擠壓子宮娩出胎兒。這一種方法在足月的胎兒來說，沒有什麼影響，但是在未足月的胎兒身上，卻是會造成擠壓上的傷害。因此有一種方法可以避免在未足月胎兒身上造成擠壓上的傷害，這種方法被稱為 EN Caul 剖腹生產。這種方法的開刀方式與一般的剖腹生產過程一樣，只是在切開子宮下段露出胎兒先露部位時，不要先將羊膜囊弄破，而是先將手沿著羊膜和子宮壁中間伸進子宮內，剝離整個胎盤，然後在子宮的上段加以擠壓，此時包覆整個胎兒的羊膜囊會隨著胎兒完整的分娩出來，胎兒生出來以後，再弄破羊膜。由於整個生產過程當中，羊膜包覆整個胎兒，可以避免受到外界壓力的擠壓，有保護胎兒的作用。因此未足月的胎兒會在毫不受到外力的傷害下生下來，這種方法尤其適用於未滿三十二周的早產兒身上。

2008-0313
由泌尿科門診轉來一位病患，該病患因為小便不順暢，常常造成尿儲留，尿不出來，跑去泌尿科看診，泌尿科醫師給她導尿並且開給她膀胱的藥物治療，剛開始小便的症狀有稍微緩解，不過每次只有治標沒有治本，過沒多久又復發。為此，泌尿科醫師給她做檢查，結果發現在病人的膀胱後面有一團東西壓迫著膀胱，因此由泌尿科轉來婦產科看診。當時幫病人做超音波檢查，發現她的子宮異常的大，整個子宮壓迫到前面的膀胱，按照道理應該是會常常想尿尿才對，可是病人卻難以小便。原來是龐大的子宮造成膀胱的移位，相對的改變了膀胱與尿道之間的位置，擠壓到膀胱與尿道之間的角度，造成尿路變窄，病人當然會小便困難。後來病人接受手術治療切除子宮後，現在小便就回復正常了。

2008-0301
　　病人因為腰酸背痛到泌尿科看診，泌尿科醫師發現病人的右側有水腎，經由攝影術檢查發現病人的右側輸尿管下段狹窄，懷疑有東西壓迫到，因此照會婦產科。婦產科醫師給她照了超音波，發現右側的卵巢腫大，疑似是卵巢腫瘤吃到病人的右側輸尿管下段才造成右側輸尿管管徑狹窄，進而造成水腎。開刀進去以後卻又意外的發現病人的結腸長了一顆腫瘤，當場照會外科醫師救援，到最後才發現原來罪魁禍首是長在大腸的腫瘤。因為大腸腫瘤轉移到卵巢又再轉移到旁邊的輸尿管周圍的組織，吃到輸尿管壁，最後造成輸尿管狹窄導致水腎。病人因為整個病程的拖延，造成大腸癌已經進展到了末期，最後只能聽天由命了。

2008-0214
一位夜校生，因為下腹痛，由學校的老師陪同來醫院就診。當時檢驗她的尿液懷孕試驗呈現陽性，做陰道超音波時在子宮內沒有找到妊娠囊，但是卻發現有很多的液體堆積在下腹腔和子宮直腸窩中，有內出血的現象，是典型的子宮外孕，當場就建議該夜校生住院開刀。但是病人卻說，當天要期末考，所以不能住院，她要等到考完試才要住院開刀，並且還附帶一個條件：就是不能跟她家裡的人講因為子宮外孕才住院開刀的。原來是自己闖了禍卻又怕被家人知道，怕被罵。我當場跟她表明，我們醫生不會說謊的，況且她未成年須要家長出面才可以開刀的！

2008-0111
周產期照護　署立基隆醫院婦產科主任楊正祥
周產期的照護，包括了整個懷孕過程和產後母親與嬰兒的照顧。產前檢查的好壞攸關一個國家衛生保健工作的成效，如果做好整個產前檢查的工作，便可降低孕產婦、胎兒和嬰兒的死亡率。週產期的照護更能提供孕產婦本人及其家人衛生保健服務的機會。目前周產期照護最迫切的課題有：先天性畸形、早產兒和多胞胎的問題。在少子化的現象之下，照顧好胎嬰兒便成為各方矚目的課題。近年來國內的出生率降低，將使台灣經濟成長下滑，社福支出沈重，國家養老負擔加重，從而排擠到兒童照顧的資源。為了積極解決國家出生率降低問題，政府勢必朝向整體社福制度規劃，鼓勵優質生育和托兒托老福利措施。其中:
世界衛生組織婦幼衛生專家委員會訂定的工作目標，是使每一個孕產婦能保持良好健康狀況，學習養育子女的技能與藝術，並能順利的正常分娩，以期產生健康的兒童。在增進孕產婦保健醫療服務中，期能孕育出健康的下一代。我國婦幼衛生的目標為: 降低孕婦死亡率，降低嬰兒死亡率，降低新生兒死亡率，降低週產期死亡率。至於育齡婦女健康促進及保護計畫目標包括: 維持育齡婦女避孕實行率於80%以上，降低15~19歲女性之生育率自170/00至150/00，提升34歲以上孕婦接受羊水分析檢查率至60%以上，提升產後一個月哺乳之比率至46%以上。嬰幼兒健康促進及保護計畫目標包括: 醫療院所出生率通報率於99%以上，維持每年新生兒接受先天代謝異常各案均接受適當之治療，達成90%以上之先天代謝篩檢異常各案均接受適當之治療。
全民健康保險提供孕婦 10 次免費產前檢查服務及訂定檢查項目，其內容包括問診、身體檢查及實驗室檢查。同時製發「孕婦健康手冊」，透過婦產科醫院或診所分發給孕婦使用，除提供孕期保健指導外，並作為檢查結果之記錄，促使產前照護更加完善，新生兒、嬰兒及孕產婦死亡率也跟著下降。理想的產前檢查次數為15次，包括：妊娠28週前，每4週檢查一次（7次）。妊娠29~36週，每2週檢查一次（4次）。妊娠37週後，每週檢查1次（4次）。高危險妊娠或妊娠併發症的孕婦，視其情況增加產檢次數。為了進一步篩檢遺傳的疾病，國內提供多項在懷孕期間遺傳診斷的方法，針對子宮內胎兒，是否具有先天性缺陷的診斷方法，通稱產前遺傳診斷。正常人體可分為22對體染色體及1對性染色體，遺傳訊息便存於細胞的染色體中。體染色體異常常見的疾病有：Down syndrome(唐氏症)、Patau syndrome、Edwards syndrome。性染色體異常常見的疾病有：Klinefelter syndrome、 Turner syndrome。可藉由羊膜穿刺術、絨毛膜取樣術、經皮臍血抽取術、胚胎著床前基因診斷(PGD)等等遺傳診斷。至於產前遺傳診斷的對象則包括: 34歲以上之高齡孕婦、本胎次有生育先天性缺陷兒之可能者、曾生育先天性缺陷兒者、本人或配偶有遺傳疾病者、家族中有遺傳疾病者。
國內新生兒主要死因為「源於周產期之病態」，其次為「先天性畸形」和「事故傷害」，三者合占嬰兒死亡人數94.87%。而羊水栓塞、產後大出血及產後感染則是造成產婦死亡的三大急症。為了避免遺憾事情的發生，所以在周產期的照護這方面應該有一個整體的規劃。台灣地區有將近六成的產婦是在中小型醫院生產，即使孕產婦得到良好的照顧，也未必表示新生兒可以得到妥善的照護。中小型醫院受限於設備和人力，當產婦或新生兒有特殊狀況時，所提供的緊急處理能力往往未能完善。此時如何慎選生產醫院，就值得準媽媽們多加思考了。臺灣地區近十年的嬰兒死亡率維持在千分之5.5至千分之6的水準，而新生兒周產期（產後到出生後一週）死亡率則約為千分之2。如果確定是高危險妊娠孕產婦，應由診所轉診到地區醫院、區域醫院或醫學中心；如果胎兒有特殊的狀況，不要等到生完才轉診，而是產婦在未生產之前，就要到能夠提供胎兒足夠醫療照護的醫院待產，在產婦娩出新生兒後，藉由醫院精良的設備替孕婦進行更精密的檢查與照護。

{高危險妊娠孕產婦轉診指導原則}
周產期照護分為三級:
1.初級周產期照護：初級周產期醫療照護屬於基本的孕、產婦正常產前、產中及產後的照護，由具有婦產科專科醫師資格執業的產科診所負責。
2.中級周產期照護：第二級周產期醫療照護對象，為經高危險妊娠孕、產婦的初次評估屬於輕度高危險妊娠，必須接受第二級的周產期照護，由具有周產期專科醫師執業的產科醫院及地區教學醫院負責照護，周產期醫療人員包括周產期專科醫師、新生兒專科醫師及周產期教育訓練認證合格的護理人員。
3.高級周產期照護：第三級周產期醫療照護對象為接受初級及中級周產期照護診所及醫院轉診之高危險妊娠孕、產婦，必須接受第三級的周產期照護由區域醫院及醫學中心負責成立第三級周產期照護中心，照護醫療成員包括周產期專科醫師、新生兒專科醫師、內外科次專科諮詢醫師、周產期高危險妊娠照護護理師、社工師等，中心必須具備能從事周產期照護的加護病房。（資料提供／中華民國周產期醫學會）
高危險妊娠轉診責任醫院照護內容

項次	轉診項目	責任醫院
項次	轉診項目	LEVEL Ⅱ	LEVEL Ⅲ
1	妊娠合併高血壓症(輕度) (血壓 < 160/110 mmhg)	V	V
	妊娠合併高血壓症(重度)		V
	慢性高血壓(輕度) (血壓 < 160/110 mmhg)	V	V
	慢性高血壓(重度)		V
	輕度子癇前症	V	V
	重度子癇前症		V
	子癇症		V
2	妊娠合併糖尿病 (輕度)及妊娠性糖尿病	V	V
2	妊娠合併糖尿病 (重度) HbA1c > 8.00		V
3	妊娠合併心臟疾病(Ⅰ、Ⅱ) (第一、二度功能異常)	V	V
3	妊娠合併心臟疾病(Ⅲ、Ⅳ) (第三、四度功能異常)		V
4	妊娠合併急性泌尿系統發炎	V	V
4	妊娠合併慢性腎臟疾病		V
5	妊娠合併肝臟疾病及嚴重消化道疾病		V
6	妊娠合併支氣管氣喘、肺水腫		V
7	妊娠合併紅斑性狼瘡[自體免疫疾病] (輕度)	V	V
7	妊娠合併紅斑性狼瘡[自體免疫疾病] (重度)		V
8	妊娠合併甲狀腺疾病	V	V
8	甲狀腺風暴		V
9	妊娠合併中樞神經疾病		V
10	妊娠合併血液凝固疾病		V
11	妊娠合併法定傳染性疾病		V
12	妊娠合併良性婦科腫瘤	V	V
	妊娠合併惡性婦科腫瘤		V
	妊娠合併輕度外科疾病	V	V
	妊娠合併重度外科疾病		V
13	妊娠合併前置胎盤及胎盤剝離	V	V
13	妊娠植入性胎盤(產前、產中、產後大出血)		V
14	妊娠合併羊水栓塞產科合併症		V
15	妊娠合併早產＞31週	V	V
	妊娠合併早產≦30週		V
	妊娠合併早產及早期破水(PROM－)＞31週	V	V
	妊娠合併早產及早期破水(PROM＋) ≦30週		V
16	妊娠合併先天胎兒異常或子宮內胎兒死亡	V	V
16	妊娠合併先天胎兒異常出生後需立即接受外科手術治療者		V
17	產前遺傳疾病染色體及基因檢查	(由衛生署認證通過產前遺傳疾病檢驗單位)
18	妊娠合併腫瘤及癌症		V
19	妊娠期間合併羊膜發炎輕度	V	V
19	妊娠期間合併羊膜發炎重度(敗血症)		V

　　婦產科診所，除照顧正常孕產婦、兒，對新生兒若有以下情形(新生兒緊急轉診指標)，必須具有必要之急救能力，安排轉診事宜:
1.懷孕週數少於33週或出生體重少於1,800公克。
2.呼吸窘迫〈即缺氧〉。
3.抽筋。
4.周產期窒息。
5.先天性畸形需進一步診斷或手術。
6.先天性心臟病需進一步診斷或手術。
7.疑敗血症〈肌肉張力對刺激的反應、進食均差、體溫不穩、腹漲、新生兒看來不對勁〉。
8.疑腸道不通〈唾液多、膽汁嘔吐物、腹漲、延遲解胎便〉。
　　若確定為高危險新生兒，與其在診所生完,再讓救護車將新生兒後送到大醫院處理，還不如一開始就連媽媽一起轉診。因為新生兒一生下，可以在第一時間由新生兒專科醫師接手，進行急救與照護，在時間、人力與醫療資源上均可節省許多，新生兒的預後也會比較好。不過因為大約有將近50% 的高危險新生兒無法在產前預知，所以每個診所必須就近找到有能力代為運送並沿途照料的醫院，將病嬰送至可勝任急救處理的醫院。轉運新生兒須精密的醫療照顧，以早產兒為例，早產兒存活機率的多寡，除了看小孩出生體重及懷孕週數以外，出生後體溫及水分的保持也很重要。在轉運過程中，早產兒比較容易有體溫及水分的喪失，再加上轉運過程中突發的各種狀況，在在都可能會影響到新生兒的預後。為了產婦和胎兒的預後，診所醫師要仔細觀察產婦狀況，如果屬於高危險妊娠或高危險新生兒，應該及早轉介到區域醫院級以上之醫院；至於已經出生的新生兒，則隨時要注意其生理狀況。當孕婦決定要在診所生產時，請先確定該診所是否具備了中華民國周產期醫學會針對醫院分級提出的功能：
1.可以照顧一般正常生產的新生兒，出生兒有異常狀況時，有篩檢及連絡轉送新生兒Level 2及Level 3醫院之能力。
2.對於出生兒之突發情況有警覺及處理之能力。
3.麻醉人員24小時內可隨時到院為產婦施行麻醉，並進行病嬰照護。
4.可以急救並穩定所出生之嬰兒，直到轉診小組來臨。
5.負責尋找病嬰轉介醫院，並有責任轉出所有必須要轉介之病嬰（可不負擔病人之轉診工作）。
6.有能力評估新生兒之狀況，並配備嬰兒室照顧正常新生兒直到他們出院為止。

　　本院為周產期和高危險妊娠轉診責任醫院，有能力接受診所新生兒緊急轉診和高危險妊娠孕婦的轉診。在本院生產的個案如果發生問題，馬上就有專責的醫護人員來照護，省去病患在診所和醫院之間的奔波，以免延誤救治的黃金時間。雖然這幾年來，產檢的品質和周產期的照護水準日益提升，如今每一萬名婦女生產，約不到5名婦女會死於周產期，就因為對於面臨的生產風險不再那麼高，如此反而容易讓人忽略生產的風險，不可不慎，畢竟一切還是以孕產婦和胎嬰兒的健康及安全為最重要。

註1: 新生兒Level 2醫院具備: 新生兒疾病之診斷，處理及轉送病人之能力,並設有新生兒病房，新生兒特別照顧病房及新生兒加護病房。
註2: 新生兒Level 3醫院具備: 除Level 2醫院具備之外，能診斷及以內科方法處理心臟病及可做一般之小兒外科手術。可處理較困難之小兒外科手術（如橫膈疝氣、氣管食道廔管等）。可做心導管、心臟外科、神經外科手術。

2007-1112
　　近幾年來超音波儀器日新月異，各種週邊儀器更臻完備儀器由2D、3D到4D，不過真正最實用的還是2D，因為人腦可以把連續的2D畫面組合成3D甚至於real time 3D (4D)的畫面。[因為人腦的神經元(neuron)是以billion單位來計算的，其中的神經元突觸更是以trillion單位來計算的，足見人腦的精密度了] 有些地方超音波甚至於比CT-Scan 更好用。同樣的一張畫面經由不同醫師來判讀可以出現不同版本的解讀，這當中超音波診斷的準確性就關係到操作者的手法和經驗了。
* 腹腔鏡手術因為腹內壓力的關係，有可能造成癌症細胞的擴散。
* ascending colon, descending colon, rectum 是固定的，small instestine是活動的，所以超音波不好照
* 以haustration 分大小腸
* 以cecum來定位appendix-a Target sign, Arrow sign: < 0.6 cm
* Stomach 可見rugae
* Adrenal gland 最難照：right side 80-90%可掃到，left side 50%可掃到
* celiac a., SMA, 來定位 --> 3 cm--> 1 cm
* TVS遇到大的mass要改為TAS
* Tumor--> RI, PI
* vessel --> color doppler

2007-0904
　　急診室來了一位年近八旬的阿婆，抱怨她的下腹部一直痛，翻閱她的舊病歷，知道她前前後後因為下腹痛，來醫院就診無數次。每次來醫院只打了止痛藥便回家休息了。之前有位醫師發現她的肚子長了東西，告訴她是子宮肌瘤，因為考慮到她的年紀，所以不建議她開刀，只要觀察就好了。
　　這一次她又來掛急診了，我用超音波掃描時，發現在她的肚子右側長了一顆大約二十公分大的腫瘤，從腫瘤的內容物看起來比較像是卵巢腫瘤，而不像是子宮肌瘤。再比對她的腹部電腦斷層掃描，可以看到一條很寬的帶狀物從她的左下腹部一直延伸到位於右側的腫瘤上，當時幾乎就懷疑是卵巢腫瘤。開刀進去後，發現原來是在病人的左側長了一顆巨大的卵巢腫瘤，整個左側的卵巢腫瘤位移到病人肚子的右側，並且在卵巢腫瘤的根部扭轉了兩圈半，由於拉扯和扭轉的關係造成了病人左下腹痛。而我們由外部的理學檢查卻是以為病灶在右邊，認為病人左下腹痛與右側的腫瘤沒有關係，差一點造成了誤診。要開刀前，病人的家屬還質疑說病人的年紀都那麼大了，為何要開刀？並且之前的醫師說是子宮肌瘤，不必開刀只要觀察就好了嗎？而我卻說是卵巢腫瘤必須開刀！我只告訴他們，如果現在不開刀，以後他們還是常常會在三更半夜的時候，陪著他們的老母親跑急診。家屬一聽之下，馬上同意開刀，我自己也覺得很有趣。原來該病人開刀的適應症不是因為卵巢腫瘤的問題，而是因為家屬擔心以後要常常陪著他們的老母親三更半夜掛號跑急診造成他們的不便，才同意開刀的！

2007-0806
　　一位大陸新娘由丈夫和婆婆陪同來產檢，檢查當時孕婦告訴我們她的最後一次月經是在今年的六月中。按照她的最後一次月經的日期推算，現在應該懷孕兩個多月，但是經由超音波檢查時卻發現她已經懷有十四週(三個半月)的身孕。由她的懷孕週數的大小倒推算回去，可以知道她是在今年五月中懷孕的，但是她的先生卻質疑說：她的老婆是在今年六月才嫁到台灣來的，前後不到兩個月，怎麼會已經懷孕三個多月了呢？我們聽了以後，便心知肚明，該名大陸新娘是在大陸的時候懷孕的！又多了一樁說謊孕婦的案例！

2007-0718
　　一位中年婦人自覺近年來體重和腹圍增加了很多，但是她並不以為意，她覺得應該是中年發福所致。當她在做例行性超音波檢查時，意外發現肚子裡長了一顆巨大的子宮肌瘤，整個肌瘤充滿了腹腔。經由開刀取出子宮肌瘤後，稱重的結果竟然重達將近四公斤，這比一個足月嬰兒的重量還要重。開完刀後，同事還笑她開刀兼減肥瘦身呢！

2007-0627
　　在兩岸通婚頻繁的此時，最近為一位自稱是第一胎的大陸新娘接生。整個產程只花了七個小時，生下一位重達4150公克的男嬰。產婦的家屬都很高興，直誇這位媳婦很能幹很會生。但是這背後卻是隱藏著不為人知的過去 ......
1.產婦在待產的時候，我們醫護人員一定會評估產婦子宮頸的進展情況。在內診的時候發現產婦的子宮頸在沒有陣痛的時候，子宮頸沒有變薄卻已經張開將近3公分了，並且子宮頸的邊緣是粗糙的(初產婦的子宮頸的邊緣是平滑的)，當時就懷疑這是生過小孩的子宮。
2. 當護理人員問及有無生過小孩時，該孕婦卻是神情有異顯現出忐忑不安。
3. 當產婦上產檯生產時，我們發現她的會陰部有被剪過和縫合過的痕跡(會陰切開術)，會陰部因為前次修補不良，造成左右不對稱的傷口的癒合，很顯然的該第一胎的產婦是生過小孩的。
4. 再加上整個產程只花了七個小時，就生下一位巨嬰的產程來看，知道這是經產婦才會有的情形。
　產婦的家屬包括她的丈夫都被蒙在鼓裡。很顯然的，這位自稱是第一胎的大陸新娘在說謊，企圖隱瞞事實。
　姑且不論她說謊的動機是為了嫁到臺灣來，還是避免他人的嫌惡，或是其他的難言之語，我也沒有當眾去拆穿它，只有私底下告訴產婦本人。我所擔心的是，這整件事情的後續發展：因為在兩岸通婚頻繁的此時，很可能該男嬰在十幾二十年後，長大成人，或許在大陸或是其他地區，遇上了他的親密愛人，對方竟然是他的親姊妹或是表姊妹而渾然不知，雙方不明究理的論及婚嫁造成所謂的近親通婚。這是有違優生學和社會倫理的。我在門診幫孕婦產檢的時候常常會遇到自稱是第一胎的經產婦(生過小孩的孕婦)，類似這種情形，一定會一而再的發生的，這是我所擔憂的。

2007-0110
　　醫師在開刀的時候，手術的部位一定要看得清楚，也就是說手術的範圍要夠大，這樣開起刀來才好下手，手術才會開的快又安全。上星期碰到一位長了子宮肌瘤造成月經過量和貧血需要切除子宮的病人，開刀當時發現在子宮的右側長出來一顆大約二十公分的子宮肌瘤，整個子宮肌瘤往子宮闊韌帶裡面長並且佔據了全部的骨盆腔，整個子宮右側的子宮圓韌帶、輸卵管、子宮動脈和輸尿管的解剖位置的走向都改變了，跟本沒有多餘的空間可以下刀。如果冒然下刀，一定會傷到輸尿管甚或造成大出血。在這種情況下，有些醫師為了保留整個子宮的完整性並且炫耀他的手法，於是便一步一步小心翼翼的往下做，非得把整個子宮完完整整的拿出來不可，這種手法既費時又吃力不討好。而我的做法是：先把巨大的子宮肌瘤拿掉，再切除整個子宮。因為子宮肌瘤一拿掉以後，就騰出了很大的手術空間，而且原來走向異常的血管和輸尿管，全部都歸位到了正常的解剖位置。這時候再切除整個子宮，便可以節省很多時間並且不容易傷到其他的組織和器官。所以手術的方法是隨機應變，並非一成不變的。

2006-1207
　　一位十來歲的小女孩在急診室裡一直喊著肚子痛，她的媽媽說她的女兒曾經在其他醫院以腸胃炎治療過，但是一直沒有好轉。我看了以後，發現她的下腹部有一顆大約十公分的腫瘤，開刀進去以後發覺是卵巢長了畸胎瘤，並且整個卵巢扭轉了兩圈，造成卵巢缺血和烏青，難怪病人會疼痛難耐。經由腹腔鏡手術後，病人在第三天就出院了。沒多久，小女孩的媽媽寫了一封感謝函來，謝謝醫師的照顧讓她的女兒病情快速好轉。看了信以後，我跟同仁說，被病人感謝時不要志得意滿，說不定下一次被投書指責的就是你，縱使你有十個病人對你讚賞有嘉，但是只要有一位病人說你的不是，你就會被打入黑名單。因為一般人永遠只會記得你的過錯，對於你對醫院的貢獻，你的好處，卻可以棄之如敝屣，很快就淡忘掉了。
　　如果有一位病人來看診，醫師請她抽血以確定病情，但是該病人卻拒絕抽血，請問醫師該如何看診？前幾天，碰到一位早期懷孕的病人，出現陰道出血的症狀，為了區分是流產還是子宮外孕，我請這位病人抽血，可是這位病人卻說她在外面的診所已經抽過血了，所以她不想再抽血。如此一來，碰到這種情形，我也就沒辦法再繼續看診下去了，只好請她另請高明。結果兩天過後，這位病人的朋友居然投書說醫師看診態度不佳，沒有照顧到病人心裡的感受，這封信大家看了都為我報不平。

2006-1108　有些醫師的醫療行為並不可取：
　　有位醫師在半夜診斷出一位箝制性疝氣(Strangulated Hernia)的病人，該疾病是屬於急症，需要緊急開刀，如果擺太久，會造成腸子的缺血缺氧甚至於壞死爛掉。當時的開刀房並沒有醫師在開刀，隨時可以接刀。但是該醫師卻可以把病人擺在急診室，等一個晚上不開刀，到了白班才要插急診刀(所謂插刀是指把不在預定時間表內排定的手術提前開刀)，把別的醫師所預排的開刀時程打亂了，造成開刀房房間調度的困難。該醫師為此還在開刀房發飆，質問為何他的急診刀被延誤了。有人問他：為何他不在半夜開刀，非得等到了白班才要插急診刀呢？他所持的理由居然是：因為值班太累了，要休息，所以他不想在半夜開刀！
　　此外，有位病人在半夜被診斷出是 急性闌尾炎，結果這位白天才開刀的醫師同樣的也把病人擺在急診室一個晚上不開刀，到了白班才要插急診刀。在他要插急診刀的當時，婦產科剛好有一台急診刀要開，這位白天才開急診刀的醫師居然要插在婦產科的急診刀前面開刀。婦產科醫師當場就質疑：為什麼急診刀非得要等到白班才開刀呢？如果能夠等到白班才開刀的急診刀，就不是急診刀了！既然不是急診刀，又為什麼要插刀呢？更何況婦產科的急診刀是一位有著前置胎盤的孕婦並且已經在陣痛了，隨時都有可能大出血，還會有生命的危險！在這種情況下，前置胎盤的孕婦比他認為不是急診刀的個案就要急迫多了！這位白目醫師居然還要插刀！如果同樣的情況發生在他的親友身上，想必他就是在大半夜的，也一定會馬上去開急診刀，而不會在大白天的隨便去插別人的刀的。醫學的教育不是一直都在教導我們醫師要「視病如親」嗎？這位醫師遇到急診刀的時候居然還睡得著覺！可以等到白天才去開他所謂的急診刀！
　　這位醫師曾經在他老婆接近預產期的時候，因為不知道他老婆何時會生產，為了讓他的老婆生產的時候有頭等病床可以住院，這位老兄居然利用職務之便，連續好幾天霸佔了醫院的頭等床，並且要住院中心的員工把床位在電腦上鎖住，讓想要住頭等病床的病人，明知有空床卻無法住進來，如此也讓醫院平白損失了好幾天的頭等病房的費用收入。
　　希望這位大爺能夠將心比心，對病人多一些關心，多一點醫德，多盡一些醫師的本分。

2006-1010
　　昨天剖腹生產一位產婦，開刀的原因是產程遲滯。在待產的時候發覺該孕婦的產程遲滯，經由內診發現胎頭很高一直下不來，而且覺得骨盆有點兒狹小，於是給她照骨盆腔攝影，結果確定是骨盆狹窄，所以安排該產婦剖腹生產。陪伴她身邊的母親當場說她當年也是因為生不出小孩來才開刀的，問我有沒有可能會遺傳到她的女兒，我表示說，有可能會有這種體質，但是不全然是這樣的。我開刀進去以後，發現小孩的臍帶繞頸兩圈，這也難怪在待產的時候，胎頭一直下不來。有些產婦一聽到醫師跟她說小孩有臍帶繞頸就很緊張問說會不會影響到胎兒，要不要開刀？其實臍帶繞頸本身並不是一種疾病，只是一種現象。有些胎兒的臍帶很長，有可能繞手繞腳甚至繞著頸部自然生出來的。但是有些人的臍帶很短，如果纏繞到胎兒的某些部位(手、足、頸)，再加上陣痛時子宮的強烈收縮，有可能就會擠壓到臍帶中的血流，而影響到胎兒的氧氣和營養的供給，造成胎心音下降和胎兒窘迫的問題發生。所以臍帶繞頸，並不全然會造成胎兒的影響，而是要看當時待產的情形而定。因為影響整個產程經過的因子太多太多了，絕不是單一因素引起的。

2006-0915
　醫院與企業
　醫院的管理要向企業學習，但是醫院畢竟還是醫院，絕對不可以成為企業。因為醫院自有它的功效與使命，絕對不可以成為營利事業。
　趨勢與潮流
　人口老化(平均五個人中有一個人是老人, >65歲) ，少子化(一年新生兒出生數<20萬人) ，急重症病人增加，這是一個趨勢。
現今的醫療科別以皮膚醫學美容、整型外科當紅。但是在若干年後，難保這些科別成為夕陽科別，到時候回歸基本面，老年醫學崛起取而代之，這是潮流。
　醫療的演變
　一百年前被認為是正確的標準療法，在現今的醫學眼光看來是荒謬的、是錯誤的。但是誰也難保當今被奉為規範的醫療行為，在一百年後是依然正確的，所以以現在的眼光來批判前輩的錯誤行為是不正確也是不厚道的。一百年前美國國父華盛頓因為高燒不退，當時的醫生予以放血療法，結果不幸病逝，你能夠說當時的醫生做錯了嗎？雖然在若干年後，你的醫療行為有可能是錯誤的、是不被認同的，但是現在如果你不去做，不去創新研發，你是不會得到相當的成果和經驗的，也無法留給後代借鏡的機會。所以為了應付未知的未來，我們還是要去做我們認為應該要去做的事情。
　今天治好了一種疾病後，明天可能又會衍生出另一種疾病出來。因此以應付前年令人聞之色變的SARS的設備來對付未來未知的傳染病，有可能是無效的。但是如果你不這麼做，主管當局和社會大眾，又會批判你的不是。
　老年人口逐年增長 ( 3%的老年病動用了30%的健保費用 )，而健保收入的成長又永遠跟不上人口老化的速度，因此整體健保財務漏洞越來越大。健保費用的調漲又被政治人物操控成為鬥爭的工具，影響健保點值逐年下降，難怪醫師會走上街頭。

2006-0904
　　子宮外翻(內翻) (Uterine Inversion)在產科來說是個罕見的病例，但是卻是個急症，如果稍有疏忽甚至於可能危及性命。今晚幫一位產婦接生，當小孩生出來以後，接著生出胎盤，不過在這時候卻發現緊接著胎盤之後跑出一團圓滾滾血紅色的東西掉到陰道外面出來，當下便意識到是子宮外翻(內翻) ，馬上用拳頭把子宮由外面塞回陰道裡面去，然後再加上子宮收縮劑，讓子宮收縮完好，並且加上陰道紗布的擠壓以防止子宮再次的脫垂。會發生子宮外翻(內翻)的原因有人為和自然兩種，處理方式是一樣的，但是一定要在第一時間發現並且馬上處理，如果慢半拍，等到子宮頸口收縮回去的時候，就只有開刀進到腹腔內把子宮拉回肚子裡面了。此時因為已失先機，有可能造成病人大出血，甚或危及生命。

2006-0818
　　有位曾經開過兩次剖腹生產的孕婦，因為疑似前置胎盤，由開業醫師轉介到醫院來。經由超音波檢查確定為完全性前置胎盤，而且有可能是植入性胎盤，很有可能在她這一次的剖腹生產當時，子宮會收縮不好，造成產後大出血，甚至於要把整個子宮拿掉，才可以保住一命。 (這位開業醫師大概也有此警覺才會把病人轉介到醫院來) 但是當我跟這位病人溝通以及解釋疾病的嚴重度和開刀的危險性時，只見病人搖搖頭，並不認同我的說法，認為我在唬她，反而覺得我言過其實，一點都沒有病識感。我心裡想著，我已經把該說的事情都跟妳講清楚了，聽不聽在妳，我已經盡了告知的義務了，如果妳還是固執己見，只好另請高明了，我也只好默默祈求該病人生產過程平安無事了。

2006-0802
　　有位產婦前兩胎生的是女孩子，而這一胎懷的是男生，因此夫婦倆非常期待這個小baby的到來。但是在足月產檢的時候，醫師卻告訴她的羊水過少，胎兒體重過輕，因此建議她剖腹生產。結果生出來的小孩，外觀異常，手指和腳趾非常長，心臟也出現雜音，懷疑小孩有先天性的異常，因此家屬決定放棄急救。孕婦和她的丈夫感到非常的沮喪，甚至於還怪罪當初幫她產檢的醫師為何沒有早一點發現她的小孩有異常。每次產檢都有照超音波，為何都沒有發現。還好因為她本身是高齡產婦，醫師有建議她抽羊水檢查。檢查結果出來是正常的(除非羊水檢查的報告有誤) ，否則醫師將會有理說不清。
　　每次遇到產婦要求照高層次超音波的時候，我都會跟她說：畢竟超音波不是萬能的。而且只有照一次，並不能代表以後一定沒問題，因為很多異常都是懷孕後期才發現的。 3D 或是高層次超音波是可以幫助醫師向病人解釋病情，不過在醫師的眼中，不管是2D, 3D, 4D或是高層次超音波，它們的診斷的功效其實差別不大，只是為了滿足病人的好奇心罷了。除非發現有異常才有必要照3D, 4D或是高層次超音波。我們希望每次產檢都能掃超音波，這樣才能找出前次產檢所沒有發現的異常。

2006-0717
　　有些病人問我：為何我幫病人照超音波的時間都照的那麼快？我則回答她們說：超音波之於婦產科醫師，就像每天見面的家人或是熟識的老友一樣，只要看一眼就知道那裡出了問題，如果看起來是正常的，我覺得沒有必要把超音波探頭一直放在病人的肚子上吧。 (這大概和我的不擅於造作掩飾的個性有關)，但是病人卻希望超音波探頭放在她們的肚子上的時間越久越好，反倒是如果我把超音波探頭放在她們的肚子上的時間有點長的話，病人就要有心理準備了，因為我大概發現了一些不尋常的東西了。

2006-0612
　　醫院產房的護理人員都說：主任的case都生的很快。這大概是我知道何時該對待產中的產婦做出什麼樣的醫療處置有關係，設法去縮短她們的產程，不必讓病人忍受長時間陣痛的折磨。所以如果有人問要找哪位醫師接生的話，護理小姐們都會說，如果要生快一點，就去找主任。不過生小孩這檔事，最重要的是 ”安全第一” 所以一定要有耐心去等待 (be patient to patient，對病人要有耐心) ，一點都急不來，一急就會出問題，因為我看過太多案例因為急著要把小孩生出來而發生問題的。所以對於產程快慢之間的拿捏，存乎於心，絕非三言兩語可以解釋清楚的。

2006-0531
　　有位病人最近感覺下腹部不舒服前來做超音波檢查，當時發現在子宮的後面有一團東西，內容物不均勻，懷疑是卵巢腫瘤，所以給她做電腦斷層，結果報告出來是卵巢腫瘤。當下就安排病人開刀 ( 剖腹探查 )，開進去發現子宮和兩側的卵巢居然都是正常的。很意外的，發現有一團東西在腸子裡面，所以馬上找來了外科醫師來處理，病理報告出來，結果是乙狀結腸的惡性腫瘤，還好淋巴腺還沒有轉移。經由此案例，讓我們學到，外部的檢查只能做參考，真正的結果還是要開進去才知道。此病例因為卵巢和乙狀結腸的位置很接近，所以才會造成判讀上的錯誤，但是也因為病人發現異狀，才會儘早做處理。如果病人不以為意，醫師也放任它，則會造成疾病的進一步惡化。回溯病人的病史，發現她最近常常拉肚子，體重也減輕了許多，這些都是警訊，而我們居然都沒有注意到，真的是該檢討了！

2006-0510
　　多年前在台北婦幼醫院當住院醫師的時候，有位同事的病人因為在待產時胎兒發生了胎兒宭迫（胎心音改變，速率變低）。當時為了搶救胎兒，醫師趕緊使用真空吸引器，想要早一點把小孩生出來，無奈胎頭過高，使不上力，只好叫人幫忙在孕婦的肚子上擠壓，費了九牛二虎之力，總算把小孩生出來了。結果沒多久，產婦的血壓一直往下掉，當時做了超音波才發現，孕婦整個的腹腔充滿了血液。馬上開刀剖腹探查，結果發現在子宮的左側有一道很長的裂痕，裡面的血管也都斷裂暴露到外面來了，難怪會造成大出血讓病人幾乎休克。事後檢討的結論是，有可能是使用真空吸引器，再加上外力的推擠才會造成子宮的破裂，但是因為當時的胎心音不好，所以才會使用真空吸引器再加上外力的推擠，想要早一點把小孩生出來。
政府的政策是鼓勵自然生產，並且想盡辦法要降低剖腹生產的比率。但是個人認為，如果政府可以保障醫師免於醫療糾紛的刑責和賠償，那麼醫師一定會全力去配合該項政策的。因為要嘗試自然生產時，整個過程潛藏了非常多的不確定危險因子，稍不留意便會鑄成大錯，這也難怪婦產科沒有人要做了。

2006-0508
　　病人會選擇醫師，同樣的醫師也會選擇病人。
醫師如果遇到麻煩的病例，基於醫德，無不費盡心思去救治病人。但是如果碰到不友善的病人或是病人家屬時，就會考慮是否要再進一步幫病人診治了。因為醫師也會察言觀色，如果遇到難纏的病患，為求自保，醫師很有可能會要求病人簽下診治同意書甚或要求病人轉院。深怕醫出問題來，病人或是病人家屬會窮追不捨，緊咬著不放。如此同樣一位病人可能因此在醫院間轉來轉去的，成為人球，延誤病情，錯失救治良機，這是誰的錯呢 !
　很多病人會要求醫師照他們的意願診治開刀或是出具診斷書，基於專業，醫師可能會予以回絕，如此一來病人又不高興了，馬上往上報告陳情或是披諸媒體。醫師真是難為啊 !

2006-0311
　　醫院評鑑關係著醫院的分級，而醫院的等級又關係著健保給付的價碼，所以各家醫院無不卯足勁全力衝刺。這當中讓我懷疑起醫院評鑑到底是以醫院的紙上作業和資料的呈現為重，還是以醫院實際運作為重呢？因為醫院的職責最主要是要醫治病人，如何醫治病人，醫院醫治病人的能力有多少 (有多少專科醫師，開過什麼刀，接過什麼個案 ) ，其他並不重要 (諸如病歷的寫作，人員的管理，營運的收入，業績的多寡 )。我覺得最主要應該看看這家醫院有沒有危機處理的能力，對於應變如何作業，對於急重症的病患應該如何照護才對，而不是光看表面工作( 病歷的寫作有無完整 )就可以分出勝負的。因為表面工作人人會做，有可能地區醫院的醫師，他的病歷寫作可以寫的比醫學中心的醫師寫的好，但是他卻沒有能力或是因為某些因素讓他無法救治病情嚴重的病患。如果硬是把區域醫院拉下來成為次一級的地區醫院，而把能力不足的地區醫院擠上來成為區域醫院，是會浪費醫療資源(把區域醫院拉下來) ，並且會造成遺憾的(能力不足的地區醫院擠上來) 。
　　醫院一向很注重急診的作業，認為急診是醫院的櫥窗，不過也因此寵壞了一般的社會大眾，動不動就往急診跑，害得急診科醫護人員忙得團團轉，也因此造成一些不耐久候的病人的抱怨。個人認為醫院不應該討好民眾來者不拒，應該有一定的設限和規範，符合急診條件的才給予掛號看診，不應該浪費醫療資源。因為多處理一位不是急症的病患，會因此延誤需要急診病患的救護時間，甚而導致該名病患的遺憾。但是有些醫院為了拼業績卻是來者不拒，並且規定急診的病患如果要住院，只能收在本院住院，一律不准轉院，如果要轉院一律要寫報告。但是如果為了勉強留下病人，而因此對病人造成更大的傷害時，這時候醫師一定會悔不當初為何不及早轉院留下遺憾。
　　行醫多年以來見過無數的醫師處理過無數的病患，有些醫師處理病患略微草率，不過有些醫師處理病患卻是相當的詳細。有些醫師很果斷，可是有些醫師卻不知如何下手。有些醫生眼睛很亮，很敏感，稍微覺得不對勁，自覺能力不足或是醫院的照護系統不夠，便要求病患轉院，免去了一場醫療糾紛。就我個人來說，我寧可失去一名病患住院的業績，來換回幾夜的安寧和好眠。有位醫師曾經說過他行醫數十年從未發生過醫療糾紛，主要是因為他「慎選病患」。聽了讓我不禁不佩服該位醫師對於病患病情的掌握度。

2006-0118
　　有位好友要我幫他的女兒找個結婚的對象。條件是醫師，任何科別都沒有關係，但是不可以是婦產科醫師。讓我聽在耳朵裡，卻是震驚在心頭。心裡想著，婦產科醫師真的是變的那麼不值錢了嗎？是因為工作時間比別科的醫師長，沒有多餘的時間陪伴家人，生活沒有品質。還是因為給付變少謀生不易而且相較於其他科別，醫療糾紛較多呢？想當初踏入此行業時(20年前) ，婦產科可是當紅炸子雞，多少人再怎麼樣擠破頭靠關說都要進到這個領域來，甚至有些人還願意當無給職的住院醫師(沒有薪資) ，只為習得一技之長。曾幾何時，婦產科風光不再，如今醫院的婦產科醫師人數銳減，招收婦產科醫師成為每家醫院經營者的一大難題。拜人口生產數逐年的下降，我們的生活品質也逐年的獲得改善，讓我們有多餘的時間可以與家人同歡，徜徉在山水之間 (雖然相對的，收入也明顯的減少了許多) 。
　　現在有多餘的時間，才開始想到要養成運動的習慣。 (因為體重增加了十幾公斤，胖到現在連磅秤都不敢去秤了) 在球場上，碰到的都是一些上了年紀的球友，他們唯一最關心的只有身體的健康。想一想也對，當你辛勞了大半輩子，不管你當初訂定的目標有沒有達成，到了一定的年齡總是會做一些回顧與前瞻，不要落得一場空，連最後的健康也賠了進去。
　　現在的健保實施醫院總額預算，規定每家醫院一年給你多少錢去運用。個人在想，倒不如建議衛生署和健保局，全國的醫療院所乾脆全部以科別為單位，給付每一科固定的金額如果該科的醫師總人數少，則每位醫師分到的金額會多一些。相對的，如果該科的醫師總人數多，則每位醫師分到的金額會變少。以價制量，讓市場自己去說話自己去調節，如此便可以平衡各科的醫師人力。自然的，相信從事婦產科的醫師人數就會漸漸的多了起來，也可以讓婦產科的醫師多一些生活的空間。
　　對於逐年下降的人口生產數，個人不免憂心，現今的高知識份子變成少子化，或為頂客族，不想生小孩。而低社會經濟的族群卻是拼命的生小孩，而不會教育下一代，造成往後的社會問題。長期以往，人口呈現負成長，人口素質低落，相對的會削弱國力，減少國家競爭力，相信這些都不是我們所樂見的。

2005-1101
　　急診科醫師的素質參差不齊，病人只能自求多福了。以下是實際發生的案例：
1. 病人跟急診科醫生說：「醫生，我的肚子會痛，請幫我看一下。」醫生看了後說：「沒問題的，你可以回家了。」病人因為肚子還會痛所以賴著不走。過沒多久，病人又跟急診科醫生說：「醫生，我的肚子真的很痛，請再幫我看一下。」醫生看了後說：「你的病很嚴重，須要開刀！」(急診科醫生疏忽病人的病情發展，至少應該留觀吧)

2. 病人因為頭部受傷來急診室求醫，因為非常的痛，病人在急診室一直吵鬧不休。醫師為了讓病人安靜，居然給他打了鎮定劑，讓神經外科醫師不解。因為病人頭部受傷最重要的是要觀察後續的症狀，不可以讓病人睡覺的。(急診科醫生處置失當)

3. 有位病人拿X光片到骨科門診來，要醫生幫他開診斷書。骨科醫師看了看片子說：「你沒有骨折，我沒辦法幫你開診斷書。」病人有一點抓狂說：「可是急診科醫生說我的手臂有骨折，還幫我打上了石膏呢！」(急診科醫生誤診，訓練不足)

4. 病人一跛一跛的走進骨科門診裡，骨科醫師看一看病人手中的X光片子說：「你有骨折！」當場幫病人打上了石膏。病人說：「可是，急診科醫生說我沒有骨折，只是一般的外傷。」(急診科醫生誤診，訓練不足)

5. 一位女病人因為上腹痛前來急診室求診，急診科醫生居然要將病人會診婦產科。當婦產科醫師前來會診時，病人告訴婦產科醫師她不認為她有婦產科方面的問題並且拒絕內診，她不了解為什麼急診科醫生要她照會婦產科。(急診科醫生應有的知識不夠，婦產科的疾病都在肚臍以下的地方，不會只有上腹痛)

6. 急診科醫生看都不看病人一眼就跟護士小姐說：「這是婦產科的case，找婦產科醫師過來看。」(急診科醫生最少應該先做問診和一些基本的檢查，並且在病歷上做一些記錄吧)

7. 急診科醫生直接打電話給On Call醫師說：「這個Case應該是急性骨盆腔發炎，應該要住院。但是今天是支援醫師值班所以打電話找你。」婦產科醫師說：「今天是支援醫師值班，所以應該先找他們看診，由他們決定是否要住院。要不要住院也不是由你們決定的。而且支援醫師值班是值急診和病房的，所以再怎麼樣也應該輪不到On Call醫師出面吧！」(急診科醫生不懂婦產科值班作業，亂Call醫師)

8. 病人來到急診室掛號，劈頭就說：「我要掛婦產科。」 (這是病人不懂急診室的作業程序：病人來到急診室掛號時，護士小姐會先問診，然後依病情分類，再找急診科醫師看診。急診科醫師看診後，如果認為有必要，才會會診其他科別的醫師)

2005-0921
　　產婦來到產房待產的時候，是令人喜悅又期待的，不過也會讓人焦慮和煩惱的。在整個待產過程中是千變萬化的，每個下一秒鐘隨時都會有變化，任誰也無法掌握，這時候只有靠著醫護人員臨場的應變和經驗了。但是醫療糾紛也因此而產生！
　　最近因為剛陞任主任，遇到底下的醫療糾紛都要出面解決。有一個案例是一位離職王姓員工手上的病人：因為產程遲滯而造成小孩腦部的受損以致於四肢僵硬。原因可能是小孩的腦部在生產過程中因為缺氧而造成損壞。病患家屬追究婦產科醫師在接生過程中延誤處置造成小孩腦部缺氧，懷疑小孩出生後小兒科的處置有疏失。家屬認為醫院隱瞞病情，並且要求醫院負起全責把小孩醫好，一切的醫療費用全部由院方負責。經過婦產科和小兒科醫師的討論後，我們認為醫院並無過失，應該注意到的地方都有注意到了。有可能是因為小孩先天體質虛弱無法承受待產過程中短暫的缺氧所形成的，所以不同意病人家屬的要求。在雙方堅持不下的情形下，最後只好送醫療評鑑去處理。

2005-0912
　　一位三十出頭的婦女因為下腹痛來院求診，經過超音波和電腦斷層掃瞄後，疑似右側輸卵管膿瘍，開刀進去後才發現是因為長在卵巢上面的子宮內膜異位瘤破裂，造成子宮內膜異位瘤的內容物流到腹膜腔，刺激腹膜造成下腹痛。
所謂「子宮內膜異位症」是指原本應該長在子宮內膜上的內膜細胞不正常地移行到子宮內膜以外的地方生長。多半生長在骨盆腔的組織器官中：卵巢、輸卵管、子宮肌肉層、腹膜、子宮韌帶。
　　發生的位置與病人的症狀有相對的關係. 這些異位的子宮內膜仍然受到卵巢荷爾蒙的作用，隨著月經產生週期性腫脹或出血，這樣地過程反覆地進行下去，就會形成類似結痂的組織，而造成卵巢、輸卵管、子宮，甚至大腸、小腸的沾黏. 這些都會影響卵巢和輸卵管的正常運作，使得成熟卵的排出和搬運受到干擾。　一般來說子宮內膜異位症好發在35～45歲，有些女性初經來得早，經量多、週期亦長，如此每個月便有許多的經血流入腹腔內，造成積存現象，日積月累，就會形成子宮內膜異位症。

2005-0807
　　Twin to twin transfusion syndrome 是一種發生在雙胞胎身上的一種症候群。其中有一個胎兒比較大而另一個胎兒比較小，大的胎兒充滿了來自小的胎兒的血液，所以會出現大的胎兒外觀比較紅潤而比較小的胎兒外觀比較蒼白，也會出現其中一個胎兒突然沒有心跳而胎死腹中。所以遇到雙胞胎的案例，如果兩個胎兒體重相差很多的時候，要特別小心，並且應該要進一步測量臍帶動脈血流的壓力以瞭解胎兒的健康情形。
　　以前曾經發生過一個案例：雙胞胎當中有一個胎兒他的臍帶動脈血的壓力不正常，當時醫師有建議孕婦趕緊開刀把小孩生出來，但是孕婦說她要看時辰才要剖腹生產，沒想到就在孕婦考慮的這幾天，其中一個小孩突然沒有了心跳，孕婦也悔不當初沒有聽醫師的勸告趕快剖腹生產把小孩生出來，平白損失了一個小孩。

2005-0710
　　由病人主導如何開刀，讓醫師下不了手，是誰得到好處誰又贏了。
　　最近有一位病患因為下腹痛來醫院求診，經過腹部超音波掃瞄的結果發現子宮長了肌瘤，在子宮右側發現有一顆腫瘤，於是安排該病患住院開刀切除腫瘤。開刀前有向病人解釋如何開此刀，因為她是一位中年婦女，也完成了生小孩的任務，所以告訴她如果有必要可能會動到子宮，甚至於把子宮拿掉。沒想到就在開刀的前一刻，病人卻告訴我說，她不想把子宮拿掉，我也只好配合她的意見了。她曾經開過剖腹生產，所以當劃下刀的那一刻，我愣住了，因為她整個腹腔沾粘的很厲害，腸繫膜蓋在子宮上面而腸子則緊緊地黏在子宮的周圍，我只好先打開腸繫膜把沾粘的地方剝離露出子宮表面之後，再把子宮周圍沾粘的地方剝離完成，當要再往下開的時候卻遇到了瓶頸，她的整個子宮後壁牢牢的黏在骨盆腔上，一動也不動，一定要把黏在骨盆腔上的子宮做出某種程度的破壞才可以讓手術繼續進行。不過這時候問題來了，因為開刀前病人一再地諄諄告誡不要動她的子宮，讓此刻的我不知如何是好。 (因為現在的病患醫療意識抬頭，有些醫師曾經發生過不按照病人意願開刀，拿了不該拿的東西而被告的案例，所以時時引以為戒) 病人因為麻醉藥的關係無法清醒做出決定，我們只好找她的姊妹進到開刀房裡面，當面告訴她開刀的情形，但是先決條件是不能動到她的子宮，結果她的姊妹也無法做出決定。最後的解決之道就是再把肚子關起來，結束這次未能完成的手術，只有做部份腸道的剝離。結果病患清醒後還怪罪我沒有把她的肌瘤拿掉，殊不知以她的情況在拿肌瘤的時候有可能整個子宮要拿掉。
　　所以由病人主導如何開刀，讓醫師下不了手，開刀的時候綁手綁腳的，到底是誰得到好處，誰又贏了。

2005-0518
　　最近碰到兩個病患，都是因為在產後一個月後出現陰道大出血來醫院就診，經過詳細檢查後，發現都是因為胎盤殘留在子宮腔內無法排出，造成子宮收縮不好而形成子宮大量出血。處理的方法是做子宮內搔刮術 (人工流產)，把殘留在子宮腔內的胎盤胎膜和血塊清除乾淨，加上子宮收縮藥讓子宮收縮好一點。會造成胎盤殘留的原因有可能是因為胎盤植入子宮肌肉層內，在生產時無法清除乾淨，造成日後子宮復舊時收縮不好而形成大量出血。胎盤胎膜對於人體來說是異物，會造成排斥現象，子宮一直想把胎盤排出去，但是胎盤又緊緊的黏貼在子宮腔內排不出來，如此便會造成子宮大量出血甚或下腹痛。病患有時候會質疑為何醫生在接生時無法清除乾淨，誤會因此產生，所以耐心的醫病溝通是需要的。

2005-0428
　　最近看了一部電影，片名：登峰造擊(Million Dollar Baby) ，片中敘述拳擊教練和拳擊手的故事。拳擊教練一直告誡那位女拳擊手要記得保護自己(always protect myself) ，沒想到在該女拳擊手最得意的時刻，躊下大錯，在防備之心稍一鬆懈，放下雙手轉個身時，馬上遭受對手的一記暗拳，不小心跌倒，頸部撞到椅子，從此變成植物人。看到這一幕，讓我感觸良多。平常看病人時，兢兢業業，深怕一個不小心，因為一個小疏忽而成為病人口中的肥羊。也因此每個醫生與病人之間築起了一道高牆，深怕稍有閃失，便吃不完兜著走。醫生的關心不再，病人的笑容也隨之消逝。如此的醫病關係，真讓人不勝唏噓。
　　在健保虧損連連的時候，真希望一切回到原點：廢除全民健保制度，讓病人看病全部自費，其醫療支出，事後再憑醫療收據向政府請錢，由政府把關給民眾錢，不符合條件的一律不給錢。如此一定可以省下一筆可觀的醫療支出，民眾也不會動不動就跑醫院，浪費醫療資源，甚或和醫院診所勾結詐領保險費。政府不會陷入健保財政赤字的無底洞，醫生也不怕被健保局刪除費用，醫生的生活品質也會改善許多，不會動不動就走上街頭。民眾也只會在須要看病的時候才就醫，醫師也應該會更加詳細的看診，如此雙贏，是大家的福氣！

2005-0315
　　急診科醫師打電話給我：「急診有一個病人，主訴因為月經來了，陰道大出血，可不可以請你來看一下？」我掛了電話，便到急診去看這位病人。先照超音波，發現病人子宮內有一團東西，很像是子宮肌瘤，但是又不大像，因為內容物不大規則，於是給她做內診。發現有一團東西在子宮頸口，仔細一看，原來是懷孕的東西流出來了。因為東西卡在子宮頸口，造成子宮收縮不好而出現大出血，病人本身沒有懷孕的症狀，誤以為是月經來了。馬上送病人到開刀房做手術，刮除子宮內容物，並且把標本送病理檢查，報告出來就是懷孕流產的東西。回想起來，當時如果沒有給她做內診，可能因而誤診，導致病人繼續大出血甚而休克。子宮肌瘤，月經來洗和流產同樣會出現大出血，這當中如何鑑別診斷，就要特別小心了。

2005-0216
　　是不是來看婦產科的病人，醫師一定要給病人內診才算是完整的診察？答案當然是否定的！婦產科醫師會評估病人當時的狀況來決定是否要內診。最近就發生一件急診室互踢皮球的案例：一位女性病患突然下腹痛來掛急診，外科醫師要急診科醫師先照會婦產科醫師，看看有無骨盆腔發炎。婦產科醫師看了病人以後，聽了病人的主訴之後，認為是急性闌尾炎不是骨盆腔發炎，只有幫病人照超音波，沒有內診就讓病人回急診室等外科醫師來診察。病人經外科醫師診察後，外科醫師認為不是急性闌尾炎。就這樣子婦產科醫師說不是婦產科的毛病，外科醫師說不是外科的毛病 (外科醫師辯稱有幫病人做過電腦斷層掃瞄，他自己判讀片子認為不是急性闌尾炎，結果事後放射科醫師判讀確定是急性闌尾炎) 。病人就在兩科醫師的不認同下，在急診室度過了一個難過的晚上，肚子痛仍然沒有解決，不過她血液中的白血球卻在兩科醫師互踢皮球下，不知不覺中從一萬多飆到三萬多了，到達危險狀態！急診科醫師沒有辦法只好把病患轉送台大，緊急開刀結果是急性闌尾炎。
　　事後檢討，院方指責婦產科醫師當時為何沒有給病人內診以確定病因，並且要求婦產科醫師以後看診一律要內診 (婦產科醫師認為沒有必要內診而且病人當時月經剛來) (這是病人質疑為何婦產科醫師當時沒有給病人內診，院方才提出此疑問) 。從病人的病史和其他的理學檢查就可以很明白病人的病痛在哪裡，需不需要內診，婦產科醫師自有定奪，不應該由別科的醫師來主導決定，這是患了外行領導內行的大忌。一般說來如果兩科醫師堅持不下的情況下，我們是主張直接開刀下去探查的，以免病情惡化。難怪病人送到台大後，醫院二話不說，馬上就開下去了。而在兩科醫師堅持不下的情況下，急診科醫師是否應該對病人做出進一步的治療 (打抗生素以減輕病人的發炎反應) ，也是應該要檢討的。

2005-0212
　　最近仁愛醫院發生兩件醫療糾紛，媒體紛紛競相報導，醫師也成了眾矢之的，相對的事件的背後：家暴問題和病人家屬態度的問題，以及為何醫師會要求病人轉出加護病房等等問題，媒體一概不聞不問，造成這些醫師異常狼狽，這是誰造成的？當然是媒體拱出來的！所謂水能載舟也能覆舟。醫師也應該利用媒體此種特性，來反將當事人一軍，醫師固然有錯，但是罪大惡極的是事件的引爆者。邱小妹事件如果沒有家庭問題和家暴的問題，何來踢人球事件？家屬居然要提國賠，真是不可思議！心臟內科醫師如果不是受家屬激怒羞辱，怎麼會忍無可忍動手打人？！

　　過年的時候值初三初四的班，發現病房住院的病人人數銳減，這意味著什麼？是大家突然都不生病了，還是平常有事沒事醫院收了大部分不應該住院的病人呢？不然病人人數怎麼會差那麼多？社會大眾浪費醫療資源的情形，由此可見一般。難怪健保局，年年虧損年年喊窮。

2005-0130
　　隨著時代的變遷，醫療生態也隨之改變。醫師不再權威，病人反客為主，醫病關係緊張，造成醫療糾紛層出不窮，醫者心態也漸趨保守，有多少給付做多少處置，在健保制度至上的體制下，吃虧的只有社會大眾。
　　在以前，成績好的醫學生是以婦產科外科為第一志願的，而今卻落到招不到住院醫師的窘境。在可預見的將來，高風險高危險的科別，醫療人力將會出現斷層。個人覺得，應該提高高風險高危險科別的醫療給付，全面檢討醫療科別人力分配不均的問題，工時過長(含值班)的問題，不要以醫學中心的角度而要以地區醫療體系的角度來看問題的所在(因為醫學中心的各方面資源充裕，不知民間疾苦) 。如果以手術和照顧病人的時間長短來做為費用給付的話，相信產科的費用給付是名列前予的，因為整個產程的經過是非常漫長而又難熬的，費用給付當然要提高。另外是否可以檢討將醫療行為列入無刑責處分，讓醫生無後顧之憂可以放心大膽的從事醫療作業。我有位朋友想開一家完全自費的醫院，不用看健保的臉色，一來可以遏止濫用健保看診的病人，節省醫療資源，二來可以不用顧慮到健保的費用刪除，可以用最好的藥，最好的技術來診治病人，這個想法我完全贊同！
　　大醫院之中(如：醫學中心)不見得每位醫師都是仁心仁術的好醫師，同樣的小醫院之中(如：地區醫院，診所)不見得找不到好醫生。醫學論理人人都會說，可是事到臨頭，真正有醫德，有良心的醫師又有幾何呢？很多醫生專家學者只會一味的批評人家，而他自己又做了多少呢？醫學診斷並非絕對，有時有些病痛非得要經過一定的時程才能診斷出來，以致於偶而會有誤診出現，這時候就須要藉由良好的醫病溝通才能解決紛爭。因為醫生是人不是神！

2005-0101
　　婦產科有一個名詞叫做「計劃生產」(它是源自於日本，很多婦產科醫師也從未聽過這名詞) ，意思是孕婦可以和醫生互相約定一個時間來醫院生產，而且一定要在當天生下小孩來，這當中醫生可以用盡一切的方法幫產婦生下小孩，包括塞藥打點滴催生，人工破水，甚至於剖腹生產，還蠻適用在現今繁忙的社會中的。
　　上個月有一位前胎因為產程遲滯而剖腹生產的孕婦來醫院待產，當時她堅持這一胎她一定要嘗試自然生產不想開刀，她認為自然生產只痛生產前如果打上無痛分娩便可以不痛了，而剖腹產會痛在產後，所以她勇敢的選擇了嘗試自然生產。結果無痛分娩的針劑是在她開始有陣痛的時候打上的，剛開始她還不覺得會痛，可是在子宮頸口快要全開的時候，她便不能夠忍受陣痛了，大呼大叫的，驚動整個產房。子宮頸口全開了兩個小時小孩的胎頭一直下不來而且整個胎頭都腫了起來，最後只好拉去開刀把小孩生出來，結束這一場慘痛的經驗。孕婦也悔不當初，因為她的第一胎是因為產程遲滯而剖腹生產的，可見她的產道(包括骨盆和軟組織)一定有某些地方出了問題才會不好生。當時她要嘗試自然生產的時候已經先跟她溝通過了，無奈她選擇了最慘痛的生產方式，害的當時在場的護理人員每個人都說她們以後生產的時候寧願選擇剖腹生產而不想嘗試自然生產了。
　　最近有一位產婦想找我幫她接生，當問到我住台北的時候，她嚇了一跳說這樣來得及嗎？我跟她說：「生產的過程是要等待，要花時間的，不是妳一來到醫院小孩馬上就生出來的，尤其是第一胎生產過程平均大約要花十個小時左右。」而我們科內的四個婦產科醫生全部都住台北，兩個住木柵附近，一個住天母，而我住在台北東區算是離基隆最近的一位。

2004-1220
　　這兩天電腦壞了，老婆大人說：「很好呀！難得清閒，當個閒閒美待子也不錯嘛！」想想自己什麼都不做，拋開一切煩惱讓自己靜一靜，不也是很好嗎？　最討厭天天坐在診間，從早到晚忙翻天，整個人都被綁住了。這大概是一直不想開業的原因吧。也討厭醫院要求你拼業績，心想難道要病人多生病，你好趁人之危取財嗎？真是矛盾。也因此收入僅夠糊口而已。　有朋友說，你把家人的相片放在網頁上，不怕被歹徒覬覦嗎？　我就跟他說: 「要找就找開業醫或是電子新貴大老板之類的，找我們這些大醫院小醫師是得不到什麼好處的，在健保底下的廉價勞工的我們，只求溫飽而已，在醫院上班所做的業績，東扣西扣的，到我們手上也所剩無幾了，加上每個月的生活開銷，也讓我們擠身到月光一族了！」　尤其是每次出國兩三個禮拜，回來之後就要努力拼業績，否則就要一瓢食一簞飲，省吃儉用來度日了。
　　泡杯咖啡，聽聽輕音樂，享受這難得的悠閒，不禁懷念起大學時候的學生生活，無憂無慮的，民歌時代的捉泥鰍，夏之旅，童年…… ，一首首歌曲的情景在腦海中閃過。　昨天跟退休的同事聊天，他說退休真好！可以做自己想做的事，你愛怎樣就怎樣。　說的我心癢癢的，算算自己再過個五年就達公務員退休的資格了，到時候可真的是海闊天空了！　這時候想起一位以前在台北婦幼醫院的同事曾經說過，他希望以後每幾個月就換一個工作地點，到處體驗各地的生活，這也蠻好的。　但是一旦有了家室，就好像一把無形的枷鎖，把你綁住了，絲毫透不過氣來，只有自己找時間放鬆自已了。

2004-1201
　　近幾年來出現一個怪現象：就是病人為了要領取滿意足額的保險金，可以教導醫師應該如何開立診斷書，如果醫師不配合，便會到處呈情，三番兩次的到門診來吵你，非得醫師低頭才甘罷休！這真的很不合理，因為醫師是看到有什麼病才會診斷出什麼病來的，不可能憑空捏造，這是有違醫德的。曾經碰過有些家境清寒的病人，竟然保了巨額的保險，讓我不禁懷疑起他們是如何支付龐大的保險費用的，可能是她們比較會理財吧。有些疾病在開刀前就已經跟病人說明清楚了，某些處置或是開刀要自費，沒想到事後病人反悔了不認帳了，甚至還告到健保局去，更扯的是，這些人當中竟然還包括醫護同仁在內。現在的醫生真是難為呀！

2004-1126
　　某家醫院的科主任常常使喚藥商幫他做一些額外的事情：叫廠商幫他繳電話費卻不給廠商電話費，叫別人幫他去修車驗車卻不給錢，要藥商幫忙查 paper 卻不開該藥商的藥，出外消費應酬卻要人家來付帳 ………… 一副吃定你的樣子，而廠商卻予取予求不敢吭一聲，全部自己吸收。在醫院裏很多藥商都把他列為拒絕往來戶。這些藥商當中如果有新進的人員，便警告他們少接近這位主任。這位主任平常也趾高氣揚的，認為他為醫院做了不少的業績。有一次還大言不慚的批評別科，說別科的人都是他養的。如果他簽進了某家藥商的藥便覺得給足了該藥商的面子，往後的服務就看著辦吧，大家都敢怒不敢言。曾經有人叫該藥商乾脆不要理這位仁兄，該藥商卻說只要他不捅婁子就好了。該科主任平常就喜歡做一些表面的工作，很會邀功做公關拉關係說大話，對上畢恭畢敬，對下卻極盡其壓榨之能事，全然一副陽奉陰違的樣子。曾經有位醫師中了他的圈套被他設計而走人的，院內的同仁也多嗤之以鼻，這就涉及個人的私德。像這種醫師，縱使醫術再高明，滿嘴的仁義道德，這種口是心非的偽君子，你敢把你的身體託付給他，讓他治療你的病痛嗎？　
　　很多病人相信名醫崇拜大教授，認為他們的醫術高明。個人看過國內外無數個所謂的名醫大教授開刀，我只能說開刀要靠天賦和個人的體驗，因為他們的刀法各異，有些大教授的技術程度，基本上還停留在住院醫師的階段，不過有些醫師開刀的手法的確會讓你嘆為觀止，比看一部好看的電影或是聽一場好聽的演奏會還要精彩。

2004-1115
　　最近署立醫院在找多位院長和副院長的名額，很多有野心，有企圖心的醫師都爭相去應徵，不是靠關係就是毛遂自薦，想要因此登上人生的另一高峰。
　　昨天值班的時候碰到別科的主任，我便問他有沒有意願去爭個院長或副院長來做做看，到時候就不用跟著大伙兒一起值班，也不用半夜被人家叫起來。沒想到他的答案卻是：只要把自己的事情做好就好了，那是他們的事。按照資歷和經驗，他如果站出來，沒有幾個醫師是他的對手，而他對現在的職位卻甘之如貽，一點也不厭倦，真是難得。一般人不是為名就是為利，總想謀得一官半職的。太多的人為了高陞而付出了許多成本。很多人也因此在他當上了頭頭後，之前所付出的總總，他也都全部連本帶利的要了回來。按照投資報酬率來看是非常值得一試的，只不過僧多粥少，除非有萬全的把握，否則失敗率是非常高的。

2004-1102
　　最近婦產科醫學會爭論一個主題 : 剖腹生產會不會比較不會造成爾後婦女尿失禁漏尿的問題 . 有的人認為剖腹生產比較不會造成爾後婦女尿失禁漏尿的問題 , 但是有些人則認為毫無關係 , 並且認為不可因此而鼓勵大家去剖腹生產 . 其實這個問題是見仁見智 , 每個人都有自己的一套說法 . 但是我以為還是以病人本身的決定為主 , 身為醫生的我們只能建議她們而無法替她們做決定 .
　　依我的看法 , 如果光是從產後尿失禁漏尿的角度來看的話 , 我會建議產婦採取剖腹生產手術 . 因為整個自然生產的過程大約是十幾個小時 , 當胎兒經由骨盆入口到中骨盆慢慢下來的時候會擠壓到骨盆腔內的器官 , 其中影響最大的就是尿道膀胱的組織 . 骨盆外口的一些肌肉結締組織也會因為胎兒身體的通過而受到拉扯或擠壓 , 如此如果產後骨盆內的器官 , 復舊能力不好的話 , 則可能造成以後骨盆鬆弛(子宮下垂, 膀胱直腸膨出)和尿失禁漏尿的發生 . 這也難怪國外的婦產泌尿科大師 , 會做出自然生產對於產後尿失禁漏尿的影響會比剖腹生產對於產後尿失禁漏尿的影響機會來的高的評估報告了 . 也因此而引起國內婦產科界的軒然大波 .
　　不過有些人因此對剖腹生產又有一些疑慮 , 她們認為剖腹生產的時候 , 腹腔內的東西會沾到血水 , 羊水 , 甚至是胎便 , 而會造成腸子的沾粘 . 不過我會告訴她們何妨用腹膜外剖腹生產就可以避免上述的問題了 ( 腹膜外剖腹生產 , 另有專題討論 )

2004-1008
　　昨天本科的另一位同仁接到外面開業醫師轉介的 case, 開業醫告訴他說該名孕婦胎位不正 , 子宮頸口已經開三指了 , 所以轉介到我們醫院的待產 . 等到該名孕婦到達時子宮頸口己經全開了 , 護理人員馬上送該名孕婦上產檯待產 , 結果發覺先露部位不像臀位 , 該醫師馬上拿超音波來掃瞄 , 結果是橫位 ( 臀位和橫位同樣是胎位不正 , 但是命運卻是大大的不同 , 臀位可以由陰道生下來 , 可是橫位是要剖腹生產才生的下來的 ), 病人馬上送開刀房剖腹生產 , 免去了一場災難 . 當時如果聽信開業醫師的話 , 以為是臀位而在產房待產的話結果將是非常慘烈的 , 小孩可能生不出來而造成損傷 . 所以遇到從未產檢的病人 , 第一次來醫院時 , 應該仔細的檢查才對

2004-0923
　　電話那一邊傳來腸胃內科方醫師的聲音 : 楊醫師 , 我這邊有一個病人因為肚子脹 , 給她照超音波時 , 發現肚子裏有個 baby, 現在轉到你那邊看 , 好嗎 ? 　當病人來到婦產科門診照超音波後 , 才發現她已經懷有八個月大的身孕了 , 難怪她會覺得肚子脹痛而到內科門診照超音波了 . 　也曾經碰過一位五十歲的阿媽病人 , 她因為結婚多年膝下無兒女 , 所以去認養一位女兒 , 十多年過去了 , 認養的女兒也長大成人結婚生小孩了 , 此時的阿媽居然懷孕了而且是個壯丁 , 讓她又驚又喜直呼不可能

2004-0915
　　今天 (2004/9/12) 碰到一位懷孕 37 週待產的孕婦在下午三點的時候 , 突然出現呼吸喘促 , 心跳加速 , 整個子宮一直很硬 , 光從外觀看起來很明顯就是胎盤早期剝離的現象 . 再用聽診器聽她的肺部 , 全部都是濕性囉音 , 病人呼吸急促 , 也一直在咳嗽 , 甚至咳血 , 整個四肢是冰冷的並且靜脈浮現在表皮 , 有發紺的現象 . 給她急做心電圖出現心肌缺血 , 心律過速 , 胸部 X 光出現急性肺水腫的表徵 , 緊急情況下需要馬上實行剖腹產手術 , 向家屬解釋病情後 , 產婦的婆婆當場腿軟 , 差一點就暈倒了 . 為了救小孩子 , 馬上實行緊急剖腹產手術 , 小孩生出來體重 2400 公克 , 活力不錯 , 胎盤娩出時發現在胎盤後面出現一團血塊 , 這就胎盤早期剝離的證據 . 二十幾分鐘的手術完後 , 產婦馬上送到加護病房照護 , 這當中給藥 : Lasix, Morphine, Nitroglycerine, O2 來控制急性肺水腫的病情 . 之後的三天 , 每天給她抽血照胸部 X 光追蹤病情 , 病人情況也一天一天的好轉 , 此時大家才鬆了一口氣 . 回想這個病例 , 如果當時反應稍微慢一點 , 或是處理失當 , 就有可能賠上兩條人命了 , 產科真得是處處都是危機 , 稍一不慎就會吃不完兜著走 . 難怪現在 E 世代年輕一輩的醫師沒有人敢走或想走婦產科 , 因為風險實在太大了 . 而醫師所付出的勞力與回報的代價有著極大的差距 . 如今只剩下我們這些不知天高地厚的憨醫生一直在往前衝 !!

2004-0901
　　最近碰到不少個案是因為之前有做過結紮手術而現在後悔了 , 想要把輸卵管再接通 . 有離婚後認識新男友的 , 有的想再生小孩的 , 更有的人認為她結紮後身體變胖了情緒也變了而要求把輸卵管再接回來 . 所以在碰到要做結紮手術的 case 時 , 我都會請她們考慮再三 , 尤其是年輕年齡在三十歲以下的女病人我會建議她們先吃避孕藥或裝避孕器過個幾年後 , 想清楚了再考慮做結紮手術 . 我還打趣的向她們抱怨說 : 就是妳們這些優良品種不多生幾個 , 增產報國 , 才會害的我們婦產科醫師快要做不下去了 . 因為現今的環境變化太快了 , 導致人們的心境也隨之起舞 , 匆匆做下決定往往會後悔莫及 . 所以不管做任何事情 , 在要下決定前請先三思 !

2004-0824
　　最近有一個病人因為腹脹一直以為是腸胃不好, 跑去看胃腸科醫師, 醫師檢查出病人的肚子異常的大, 似乎裡面有長腫瘤, 便照會我去看診, 結果婦科超音波顯示出病人的子宮長出了大約三十公分的肌瘤, 馬上就安排開刀. 開刀當時因為子宮太大了幾乎拿不出來, 想要用壓腸板去挖也挖不出來, 也不敢把子宮切成兩半拿出來(因為會出很多的血), 後來想了一個辦法: 就是用生小孩的真空吸引器去把整個肌瘤吸出來, 如此才得以手術的進行, 結果子宮肌瘤稱重大約有六, 七公斤重, 幾乎是兩個新生兒的重量!! 　（子宮肌瘤--開刀相片）

2004-0808
　　這是上星期發生在某位醫生經手的個案, 當時是他值班:
　一名孕婦在中午時分因為車禍撞到肚子緊急送到急診室來, 當時孕婦出現下腹部疼痛, 另一名醫生代為看診馬上收病人住院安胎(懷孕29週), 當時胎兒監視器就已經出現胎心跳變異性不好, 一直拖到晚上十二點發現胎心音變弱時, 就突然量不到胎心音了, 醫師馬上施行剖腹產手術, 結果胎兒仍然回天乏術. 該名母親因為這整個事件, 承受了重大的打擊, 精神幾乎崩潰 !
　　事後檢討起來, 有可能是該醫師疏忽了, 他也和家屬起了爭執, 幾項可議點如下:
　首先, 在急診室當時應當做詳細的超音波檢查, 尤其應該注意胎盤有無挫傷甚或剝離(因為受到外力撞擊). 　其次, 胎心音的變異性變差了, 也應該要有警覺性, 應該馬上搖動孕婦的肚子或打針劑試圖刺激一下胎兒, 看看胎心音有否回復正常才對(胎心音的變異性變差, 表示胎兒出現了問題). 　再者, 就是他值班的時候, 應該現身的時刻都不見人影, 家屬很不諒解. 　最後是, 當時的剖腹產手術是否有其必要性(因為胎兒已經胎死腹中了). 　沒想到一個原本還有希望存活的生命就這樣沒有了. 　在我看來, 該名孕婦應該是發生了胎盤早期剝離(受到外力撞擊), 造成胎盤供給胎兒的養份和氧氣突然減少了, 導致胎兒無法繼續存活下去, (這個胎兒還在媽媽的肚子裡, 殘存了十二個小時, 期盼救援). 　這種急症在事發當時, 如果能夠早一點發現胎兒不對勁了, 則應該馬上施行剖腹產手術來搶救, 胎兒也許還能夠存活才對. 　
　提出此病例來, 絕無他意, 謹以此個案來相互警惕!! 沒有人敢說他的醫術一定比別人高明, 也惟有處處小心才是上策

2004-0801
　　有不少的孕婦是外籍新娘和大陸新娘, 她們結婚的目的很多只是為了傳宗接代, 不過等到生下小孩以後另外一個問題又產生了: 下一代的教育問題.
　外籍新娘本身的語言溝通就有點問題了, 再加上夫家本身的教育與社會經濟地位的參差不齊, 不出幾年後一定會因為孩子的教育問題而衍生出更多的社會問題. 　大陸新娘則是佔有先天上相同語言的優勢而略勝一籌, 但是很多人的思想觀念與本土社會還是有點差距. 在不久的將來, 將會誕生出另一批新新人類來, 也不知道對未來的社會衝擊有多大, 真希望有關當局早點提出對策來, 循循善誘這些待啄之玉

2004-0725
　　最近連續碰到很多的病例是在開刀以後才知道是癌症的個案. 　
其中有一例是因為肚子反反復復隱隱約約的疼痛, 在三個月前給她照超音波後, 發現在子宮的附近有一個大約十公分大的腫塊, 該腫塊的內容物含有固體和液體的東西, 當下就建議病人開刀, 不過病人心存僥倖看看能否不要開刀, 等到肚子疼痛到受不了的時候才決定開刀則是三個月以後的時間了. 當時開進去的時候, 發現是在右側的卵巢長了一顆腫瘤並且和周邊的組織發生了沾粘, 同側的輸卵管也都腫大了, 當下就把右邊的卵巢輸卵管都拿掉, 結果病理報告出來是類子宮內膜癌, 馬上就把她轉到醫學中心做進一步的治療了.
另一例就是一位年邁的老婦人因為子宮脫垂來開刀把子宮拿掉, 結果病理報告出來卻是子宮頸癌(開刀前的抹片檢查是正常的). 　
　事後也跟家屬討論過, 不知道現今的醫學能不能夠在開刀前就能夠確切的診斷出該病灶是否是良性的還是惡性的 ?

2004-0715
　　有一位朋友最近兩個月肚子一直在疼痛, 時好時壞. 她找遍所有的婦產科醫師看診, 所得到的答案都是一樣: 骨盆腔發炎. 　那一天她來找我看診, 我幫她照超音波發現子宮卵巢大小正常, 骨盆腔也沒有明顯的壓痛, 當下就排除了骨盆腔炎. 但是聽她主訴她自己可以摸到左上腹有一顆東西, 會跑來跑去的. 於是超音波探頭就往那邊一擺, 結果發現一顆不該有的東西在那裡. 當下就照會腸胃內科醫師做了大腸鏡加上切片檢查並且做了電腦斷層掃瞄, 結果懷疑是大腸癌並且有轉移的跡象. 隔天切片結果出來後便轉院到醫學中心開刀了. 　從這次案例來看, 如果身體有病痛一直無法解決時, 應該再找別的醫師或是別科的醫師來看診才對. 不同的醫師看診因為經驗的不同, 思考模式的不同, 會得出不同的答案來. 但是也不可否認掉先前診治醫師的診斷, 因為可以做參考. 在同一家醫院內, 有些同事常常因為己經看了該科某位醫師後就不好意思再看同一科的其他醫師, 我覺得身體是你自己的, 你要看誰由你自己決定, 千萬不要因為不好意思而錯失了診斷良機. 這大概可以套上一句台語的俗話: “先生緣, 主人福” 吧.

2004-0708
　　我有個醫師朋友上星期開了一個很奇怪的會議, 參加人員是全體婦產科醫師和所謂的”顧問公司”. 據他說等到開會當時才知道要開什麼會, 真是神秘! 內容是如何提昇婦產科的業績, 從頭到尾顧問公司的人員也沒有提出該院婦產科往年的業績, 也沒有提供其他醫院婦產科的作業情形和業績來比較, 只在紙上作業說業績預計要成長多少個百分比. 也沒有提出什麼教育訓練的具體計劃. ………讓他們大眼瞪小眼全然不知所言何物. 　個人覺得這種顧問公司是多餘的, 他能夠幫助醫院多少真是個大問號. 他們大可空口說白話, 自己劃大餅, 自己開支票, 沒有人能夠監督他們做了那些事, 約束他們. 我覺得醫院也應該跟他們簽約, 要他們保證他們自己所擬定的計劃書成功率和達成率有多少, 未達一定的目標顧問費就要打折扣. 因為話人人會講, 事情不一定人人會做, 一個沒有實務經驗的顧問和一般村夫愚婦沒有兩樣, 只會讓事情更加複雜化. 　其實業績達成的目標人人都會訂, 最主要的關鍵是接下來的實行方法. 如何推動業績才是個大學問, 這就關乎個人的聰明才智和歷鍊了, 不是只拿台電腦敲幾個按鍵就可以完成的了

2004-0628
　　最近看到一本由採訪醫藥新聞的記者所寫的一本書: [ 如何活著離開醫院 ]. 書中的內容是教導一般民眾認清自己就醫的權益, 不要被醫院坑了. 　我相當認同作者的觀念是: 如果對診治的醫師有疑問時, 應該另外找別的醫師診斷病情, 以免延誤病情. 這也是我一貫的主張. 　但是我要說的是, 病人自己常常會隱匿病情而造成醫師的錯誤診斷, 所以希望病患能夠充分與醫護人員配合, 如此才不致於延誤病情造成遺憾. 　現在的醫院都以業績掛帥儘量的討好病人 (千錯萬錯, 病人一定沒有錯, 如果有錯, 一定是醫院的錯). 試問如果遇到無理取鬧的病人, 您是否還是要忍氣吞聲呢? 讓病人騎到你的頭上來嗎? 　在醫院常常碰到病人動不動就要醫師開立診斷書或就醫証明, 甚至還會教導醫師應該如何寫診斷書, 好讓他們能夠拿到保險理賠, 有些醫師不明就理, 為了討好病人, 按著病患指示寫診斷書, 結果好處沒有拿到卻惹來一身的官司, 反而與病患對簿公堂.
　　在現今醫療糾紛頻傳的社會裡, 很多醫師一遇到律師司法人員或記者朋友們都敬而遠之, 不太願意接他們的case, 因為稍有閃失必定會沒完沒了. 　在很多發生醫療糾紛的場合中, 家屬失去理智的上媒體大鬧公堂, 口口聲聲說是為了討回公道, 要醫師道歉, 賠償問題不重要, 其實他們最在意的就是賠償金額的多寡, 不然他們不可能會不顧形象大鬧街頭成為街坊鄰居的笑柄的. 　曾經看過一位年邁的長者發生不幸, 而家屬卻要求天價的賠償金, 試問領到這筆賠償金, 得到好處的是誰? 長者已已, 對家庭能夠有多大的衝擊? 對家庭的經濟來源影響有多大? 家屬卻能夠得到巨額的賠償金. 有人就會口是心非的說錢是無法彌平心痛的傷口的, 那是不是就不用錢來賠償了呢? 答案當然不是! 　很多人誤以為醫師是一個很賺錢的行業, 連律師本身也犯了如此的迷思, 曾經有個判例是: 律師說因為醫師是一個很賺錢的行業, 所以賠償金要倍增!! 又有一例是因為做完人工流產手術大量出血致死的症例, 法官的判決是: 因為當事人是二十歲的空姐, 以她的年齡來推算到她退休時的年資來計算她的收入, 結果醫生判賠四千萬, 真的是我咧…….!! 　很多醫療糾紛的當事人認為法院偏坦醫護人員, 因為十之八九的醫療訴訟案件當中, 醫師總是站在贏面, 這是因為當事人或是他的家屬不明白醫院的運作之故. 　開業醫師因為經不起病患的鬧場, 縱然他沒有過錯, 卻常常私下馬上就和病人和解了. 這樣讓很多人認為只要鬧一鬧就可以得到巨額的賠償, 殊不知事情是逃不過理與法的. 　有些門診的病人常常會為了掛號費, 部份負擔費用或自費項目和醫事人員爭論不休的同時卻可以一擲千金的在餐館裡大吃大喝. 　這些亂象是如何造成的, 的確值得深思.

2004-0608
　　骨盆腔炎困擾著許多的婦女, 它所表現出來的症狀千奇百怪: 有下腹痛, 有時會脹, 白帶增多, 腰會痠痛, 裏急後重, 有時候會影響到泌尿道, 造成尿道膀胱炎而出現頻尿, 小便痛甚至於血尿……最近碰到一位婦女是典型的骨盆腔發炎, 內診時,子宮的部位有壓痛, 白帶非常多而且有異臭味, 在子宮的後面有摸到一顆東西, 經超音波檢查診斷為輸卵管卵巢膿瘍, 之後就開刀進去想要摘除她的膿瘍, 結果一打開腹膜腔的時候就傻眼了, 她整個腹腔都被沾粘的腸子所佔滿了, 跟本沒有辦法再往下開下去, 腸子跟本都沒有辦法剝離, 更不用說要摘除膿瘍了! 只好又把肚子關起來, 改從陰道的後穹窿打個洞放入引流管, 放個幾天讓裡面化膿的東西引流出來, 幾天後膿瘍不見了, 病人的下腹痛也解除了. 　因為腹腔內的膿瘍幾乎是厭氧菌, 所以有時候用注射筒打一些空氣到病人的骨盆腔也可以治療她的病痛. 　其中印象最深刻的就是, 多年前有一位病人要求做結紮手術, 結果開刀進去, 跟前面病人一樣, 整個腹腔都被沾粘的腸子所佔滿了, 跟本找不到輸卵管, 只好又把肚子關起來, 建議她裝子宮內避孕器來避孕了. 　所以各位婦女們如果遇到下腹痛一定要看醫生, 如果是骨盆腔炎, 就要趕快治療, 不要拖拖拉拉的, 等到變成慢性的骨盆腔炎就不容易治療了(上述兩個病例都是慢性的骨盆腔炎)

2004-0526
　　最近看了一部日劇, 片名是 [ 五島醫生診療所 ], 片中描述一位大學醫院的外科醫師下鄉到志木那島行醫的種種, 當中的劇情雖然有些誇張, 不過也蠻符合孤島醫生的情境. 　這讓我想起十幾年前在蘭嶼當義務兵的情景: 　當時在蘭嶼這個小島上只有三個醫療單位: 一個是當地的衛生所(醫生常常不在家, 都在台灣本島), 另一個是蘭嶼指揮部(蘭指部)(醫官是牙醫師, 沒有實習過婦產科), 最後一個單位就是我當預官服務的地方…[ 勵德班 ] (現在已裁撤掉了), 是一所軍中監獄, 靠近蘭嶼東邊的東清村, 我在裡面的醫務所當醫官, 當時不管是軍中的病人或是當地的老百姓(他們稱做”鍋蓋”, 穿丁字褲的)我們都要支援看診, 因為當地醫療資源缺乏, 所以當醫官的我幾乎什麼病都要會看, 而當時的我也談不上什麼經驗, 只讀完七年的醫學院(最後一年當實習醫師, 連住院醫師都沾不上邊), 只能憑著書本上寫的東西加上最後一年當實習醫師處理病患少許的經驗來看診, 如今想起來也真是大膽, 不過更大膽的還在後頭呢! ………
　　一天夜裏從班本部打來了一通緊急電話, 說在蘭指部的一位女性難民要生產了 ( 衛生所的醫生在台灣本島, 而蘭指部的醫官是牙醫不會接生, 算來算去只剩下我一個稍微稱得上是個醫生的醫官 ), 我只好硬著頭皮, 三更半夜的坐著吉普車, 花了三十分鐘的車程, 風塵樸樸的由蘭嶼東邊的東清村趕到西邊的紅頭村的蘭指部去接生, 當時僅憑著在教學醫院幾個月婦科實習的模糊印象來接生, 還好母子平安. 　當時的我, 會陰縫合術也不曉得縫的對不對, 事後回想起來也真是初生之犢不畏虎, 這是我有生以來第一次獨自接生的個案, 這也開啟了我之後走婦產科生涯之門. 所謂有一就有二, 以後蘭指部有難民要接生就會找我去幫忙, 其中令我印象最深刻的, 就是有一位臀位生產的病例, 當時衛生所的醫生有在家, 但是因為怕出問題, 居然叫我這個初出茅廬的實習醫生去壯壯膽………..

2004-0518
　　決定開業成功與否有三個條件: 第一個條件是地點, 第二個條件是地點, 第三個條件還是地點. 　在民間企業公司求才也有三個條件: 第一個條件是學歷, 第二個條件是經驗, 第三個條件是能力. 　在公家機關上班如果遇到升遷的時候, 比的又是什麼呢? 　　過來人一定會說, 這個時候比的不是學識不是經驗更不是能力, 而是比你的出生的高低, 比你的背後的靠山強不強硬, 你有多少籌碼能夠使用, 你有多少利用價值. 　很少人能夠單憑一己之力而平步青雲的, 除非你的官運亨通.

2004-0516
　　值班的時候, 最難過也最討厭的, 就是護士小姐把你從睡夢中叫醒看急診. 這個時候的你, 腦子裡一片空白, 整個腦筋還是昏沉沉的, 心情難免不好, 脾氣也就跟著上來. 　不過試想, 人家如果沒有怎麼樣也不可能三更半夜的跑來吵你, 想著想著心情也就釋懷了. 同樣是看病幹嘛給人家臉色看呢?
　　在門診的時候, 最讓病人詬病的就是: 掛號時間長, 等看診的時間長, 等領藥的時間長, 而醫生看病問診的時間短, 開藥的時間更短, 病人的話還沒有講完, 醫生的處方卻已經開好了….. 如果醫生能夠設身處地的替病人著想, 病人也就不會抱怨連連了. 　想一想, 病人是有不舒服才會跑來找你看病的, 為了到醫院來看病, 有些人還要請假扣薪水, 有的人還要從大老遠的地方跑來找你, 舟車勞頓, 花了相當多的時間, 而且指名要找你看病, 若非他們對你特別有信心是不會來找你的,…. 你難道不能夠多聽她陳述幾句嗎? 難道還忍心把看病當做兒戲, 為了個人因素而敷衍了事嗎? 希望將心比心, 看診時稍微有點耐心, 做個敬業負責的醫師吧!

2004-0501
　　最近有位中年婦人在兩個月前在診所做完人工流產後就一直陰道出血, 前前後後到過很多家診所看過, 醫師只跟她說因為子宮收縮不好才會出血. 最後在一家醫學中心, 幫她做子宮頸切片後, 隔天子宮陰道大量出血到署立基隆醫院來掛急診, 當時病人幾乎休克, 在內診的時候發現大量的血塊噴流出來, 看到子宮頸切片的地方一直在冒血, 當下趕快用縫線把切片裂傷的地方縫合起來, 不過在子宮頸六點鐘方向的地方縫線無法綁緊並且發現那個地方的組織很脆弱而且有點爛爛的, 感覺不是好的組織, 當時便拿下一小塊組織送病理檢驗, 我還特別要求病理科趕快出報告, 結果兩天後病理報告出來了, 是惡性的子宮頸癌. 　從這個案例可以體驗到, 任何的子宮陰道出血都不可輕忽, 應該來門診照超音波和內診來鑑別出血的原因, 並且要定期做子宮頸抹片檢查. 　我也曾經碰過懷孕的婦女得到子宮頸癌的案例, 真的是不可不慎!

2004-0425
　　昨天有一位懷孕28週雙胞胎的孕婦因為下腹痛來醫院看診, 當時檢查結果發現子宮頸已經開了8公分(全開是10公分)無法安胎, 考量孕婦和胎兒的情況後馬上進行剖腹生產, 小孩出生體重分別為1200公克和1300公克, 還好我弟弟(小兒科醫師)搶救得宜, 兩個嬰兒現在都很穩定. 今天因為該名產婦有點貧血需要輸血治療, 結果問題來了: 產婦先前產檢抽血的血型是A型, 這次因為要輸血所以按規定會再驗一次血, 結果血型是O型, 這時候讓我們不知所措也不知道那一次的驗血報告是正常的, 只好再驗一次血, 事後結論是先前產檢所驗的血是不對的. 因為此次輸血有再確認一次才能免除掉因為檢驗失誤而造成的錯誤輸血 !!

2004-0225
　　在產婦待產和生產過程當中, 除了產婦本身不好過之外, 就屬婦產科醫師自己最難熬了, 醫師本身除了要注意產婦待產過程中媽媽以及胎兒的各種變化之外, 在生產過程中更要承受各種的壓力, 產婦是否能夠順利生產任誰都沒有把握, 一直到小孩生出來哇哇大叫的那一刻大家才稍微鬆了一口氣, 之後還要看看子宮復舊收縮的能力好不好….. 這當中隨時會演變出各式各樣的情況, 而我們也要一一去克服去解決, 諸如: 是否要用催生劑, 何時要用, 產婦何時上產檯, 是否要會陰切開, 要切哪一個方向, 是否要用真空吸引器, 要吸多久, 要吸幾次, 是否要加上腹部推擠, 何時決定剖腹生產, …….在在都考驗著醫師的耐心,智慧和體力. 　有些時候依經驗來看該產婦應該不容易自然生產, 但是礙於健保的規定只好讓產婦多痛個幾小時, 等到符合健保剖腹生產的規定才拉去開刀, 這不是很矛盾又不聰明的做法嗎! 到那個時候產婦本身已經筋疲力竭而生出來的小孩也已奄奄一息須要馬上急救才可以, 真的是弄得兩敗俱傷, 這又何苦呢 ! 　所以有時候個人看到跟本不可能自然生產的病例, 基於良心驅使, 我會主動建議病人剖腹生產, 至於會不會被健保剔除該項醫療費用,只好再說了. 　有時候, 你硬要小孩子從陰道自然生出來反而會得不償失, 造成了很多無法彌補的後遺症, 相信很多婦產科醫師也都跟我有同感, 無奈健保規章訂的很硬毫無迴旋的空間, 吃虧的又是誰呢? 　是那些辛苦懷胎十月的孕婦吧!! 　　醫療主管機關常常會拿每家醫院的剖腹生產率來做比較, 試圖降低各家醫院的剖腹生產率, 但是我認為這個不是重點, 最重要的是要造福每一位懷孕的婦女, 生產本身是一種喜悅, 沒有必要因為醫療給付的問題而在自然生產與剖腹生產之間造成更多的醫療糾紛, 希望大家都是一團和氣才對 ! 至於自然生產與剖腹生產熟優熟劣則是見仁見智莫衷一是, 其中的取捨與拿捏則就存乎醫者一念之間了.

2004-0120
　　常常有人問我這個病要找哪位醫師看, 要找哪位醫師開刀比較好 ? 其實最好的答案應該問問護理人員最清楚. 因為她們長期跟在醫師身旁都深知每位醫師的習性也都知道醫師處理病人的方式: 　門診護士可以看出該名醫師對於病情診斷的功力, 病房的護士可以看出醫師對於照顧病人的愛心與責任感, 開刀房和產房的護理人員可以看出每個醫師開刀的技術與處理病例的能力.
　　看看每個醫師開刀的手法可以看出該醫師的個性.
　　開刀之時, 有的醫師沉默寡言, 有的醫師卻是能言善道但卻都是言不及義和風花雪月之事. 有的醫師動作俐落, 三兩下就結束開刀, 而有的醫師卻是拖泥帶水, 猶豫不決. 碰到大出血或病人危急時: 有些醫師會沉著因應, 可是有些醫師卻是大呼小叫發瘋的亂罵甚至於丟器械. 我曾經看過一位醫師幫自己的老婆剖腹生產(因為雙胞胎加上胎位不正), 在開刀當中因為老婆大量出血幾乎造成休克, 他老兄當場馬上哭了出來, 手也都軟掉了, 跟本開不下去了, 整個人就愣在那裏不知所措, 還好找了救兵才把手術開完. 我常常跟刷手拉勾的護士說, 開刀的醫師無論遇到什麼情況, 自己一定要先冷靜下來不要慌, 因為手術者自己亂了方寸, 整個手術過程一定會一團亂, 會罵人的醫師就是不對, 應該先找找看哪裏出了問題哪邊在出血? 是否要討救兵? 這樣才能順利的把刀開完開好!

2004-0106
　　最近我在醫院內的網路被有心人士入侵, 他假借我的代號進到請假系統中, 幫我請病假, 時間是92年12月31日中午12點30分, 隨後便又馬上透過主管的網頁, 批可後又馬上上傳到人事室(這名歹徒要很熟悉院內的請假流程, 且知道我和主任的編號才可以進入系統, 而且他是在午休的時候作業的, 在92年的最後一天請病假讓你措手不及), 還好人事室的小姐很聰明, 她看到我的休假還有很多天沒有請, 為什麼要請病假, 況且請病假是要扣錢的, 考績也會被打折扣, 所以她馬上給我退件, 我收到她的e-mail才知道這件事情. 事後檢討: 最主要被入侵的原因是本身沒有設密碼才會讓駭客得逞. 如果請網路警察去查一下是院內那一台電腦在作業並且搜集相關證據我相信應該不難找出是何人所為. 經過這次教訓後, 深深覺得防人之心不可無, 馬上設了密碼! 現在也開始有點懷疑無紙化的電腦作業可否全面取代一般作業系統!(請假單內容)

2004-0105
病人沒有懷孕, 但是月經不來, 打了催經針月經還是不來, 這時候就要進一步檢查為何月經不來. 最近碰到兩例, 一位是因為前幾個月做過人工流產手術造成子宮和子宮頸沾粘以致於月經不來. 另一位是因為之前做過子宮頸圓椎狀切除, 子宮頸在癒合當中造成了沾粘, 月經來了但是流不出來, 超音波下可以看到整個經血都積在子宮腔中, 肚子會非常的痛, 遇到這種情形只要拿探針在子宮頸的地方戳一個小洞讓月經流出來就可以了

2004-0101
凌晨三點鐘到急診室看一位懷孕早期腹痛併有陰道出血的孕婦, 陪同的護士小姐, 非常的有精神, 在寂靜的大夜班的急診室中充滿了朝氣, 半夜被叫起來看診迷迷糊糊的我, 也被她親切又悅耳的聲音給震醒了, 想一想, 來這家醫院也已經邁入第八年了, 護理人員的流動率非常的快速, 沒幾個月裏面的人幾乎全面換新, 現在到急診室看診只認識幾位老將, 這些老將很多人都當護理長了.

2003 日記