足月，可是我破水了 產房副護理長李美惠

「小姐，我的羊水好像破了，而且流得很多，會不會流光？小孩會 不會沒有呼吸？我是不是要馬上開刀呢？我的肚子都不會痛耶！怎麼辦 ？我好害怕 …… 」。這是每個破水媽媽所擔憂的。 通常若有大量液體自陰道流出且無法控制應是破水無疑，另一種是 高位性破水，類似一顆水球上方被針扎幾個小洞，羊水慢慢滲出來常會 讓孕婦與尿失禁或粘液混淆，此時可到產房檢查以確定是否為破水。 其診斷方法有很多種，臨床上的使用方法：

1.石蕊試紙測試： 羊水為鹼性會使其試紙由粉紅色變成藍色，有 95％之準確性。
2.用無菌陰道窺鏡檢查： 若直接看到羊水從子宮頸口流出是為最可靠之診斷方法。
3.若有可疑病例時，可請孕婦用力咳嗽或壓迫子宮體頂部可見羊水流出。

破水後，母親將有面臨感染的危險，胎兒則有感染、缺氧、臍帶脫 垂、胎盤剝離等危險併發症發生。一般處理原則為確定診斷後馬上辦住 院，以便隨時觀測母體，排除感染發生的可能性及評估胎兒健康狀況， 給予適當的處理及照顧。 80％∼85％孕婦會於破水後24小時內進入產程，據Fayez報告，破 水小於 24小時感染率3.5％，24∼48小時感染率10％，大於72小時為40 ％，因此醫師會評估孕婦子宮頸口成熟度來考慮採用何種方式來催生， 通常先口服前列腺素 PGE2; 促使子宮頸口成熟，6∼8小時後再視情況給 予點滴內加子宮收縮藥來增強宮縮繼續催生。 催生期間會隨時監測母親是否有感染情形：發燒、生化檢查白血球 增加， C－反應蛋白呈上升趨勢、胎兒窘迫 …… 等，醫師將採進一步處 理或剖腹產，希望能在較短時間內將胎兒娩出。 總之，破水之危險性不在其本身，而在隨後發生的感染問題。只要 無其他併發症存在仍可安心待產，且足月時羊水約有 800∼1000ml羊水 不會完全流光，因此無需過度擔憂。

 

胎位不正 邱宗鴻醫師

　　聽聞自己胎位不正時，應該冷靜，也何妨輕鬆看待胎位不正的孕事，請聽聽醫師另類之解讀。日常診療應對間，最常感受到我們的孕婦朋友對胎位不正一事普遍地存有恐懼感，或過度情緒性排斥反應。無論是在醫師熟練的抓捏觸診之下；抑或經由超音波掃描窺視而得知胎位不正時，也顧不得妊娠有多大週數了，總是驚嚇多於悠閒，焦急憂慮多於冷靜沉著。即使醫生口中唸唸有詞，講了一大堆安撫的話也未必能適時切入大夥思維的常軌內。或許一時之間無法坦然接受，但畢竟在冷靜認知後，才可能作出明智的回應。
　　 胎兒在子宮內的胎位受到胎兒妊娠週齡大小，子宮腔胎盤著床位置的差異；多胎次經產婦鬆弛的腹肌；是否有子宮肌瘤或先天性中膈膜等因素所影響。就妊娠週數而言，妊娠前三個月內，胚胎或逐漸在發育的胎兒，無時無刻就是浮游在羊水腔中，它的方位處所隨時在變，根本無所謂胎位的概念。妊娠十四週到二十四週，幾乎一半以上的個案是屬於臀位。隨著妊娠週數的增加，臀位的比率亦隨之遞減。到二十八至三十二週左右即驟降到 25％左右。三十三週以上到三十六週即可從20％遞減到10％以下。三十七週以後到分娩階段就降到約5％上下。所以在妊娠三十二週以前，常常聽聞胎位不正也大可不必驚慌，因為按實際發生比率，本來就是蠻常見的情況，多則二人，少則四人之中就有一位是胎位不正者。
　　 足月 5％的胎位不正比率中，仍以臀位居多（即胎兒屁股朝向子宮頸口及產道的方向），其它斜位、或橫位（胎兒肩胛部或軀幹部位朝向子宮頸口）比較屬少數。
　　 雖然是頭位（胎頭朝向子宮頸口）正胎位之下，胎兒仍會因為在陣痛分娩進展的過程中，胎勢不良（即胎兒雙手臂抱胸曲膝的姿勢）或胎頭顏面朝胸口彎曲程度或胎頭在產道中旋轉方向不盡理想時，也會廣義的胎位不正，包括顏面朝上的後枕位（ O.P位較常見）額頭位、顏面位等更罕見的胎位不正。
妊娠不足月併有胎位不正，比較受到關注的問題是： 　　
有可能產生什麼樣不良後果？其實，如果不發生早產陣痛或早期破水應無什大礙。若合併早產陣痛或早期破水，應小心提防胎兒臍帶溜滑出羊水腔外（臍帶脫垂）的意外發生。臍帶脫垂是產科學上視被勒頸、臍帶壓迫、胎兒窒息的緊急危殆狀況，必須緊急作分娩處理，或是剖腹為之，或是藉助器械助產或是自然分娩。無論採行那一種分娩方式，端視當時那一種分娩方式可以立即生產，解決危機而定。
　　 妊娠足月的臀位在待產過程中仍應注意上述意外發生之可能性。再者，臀位經陰道分娩比較擔心胎兒臀部娩出之後，胎頭分娩時發生拉扯傷害，或難產窒息等生產損傷的不良後果。另外，橫位、斜位等胎位不正更是不可能經由產道分娩，必須及時作剖腹產處置。
　　 胎頭向下，但卻是後枕位，可能會使待產婦在每次陣痛中感覺陣陣如針刺，腰痛難忍；產程往往比較冗長而痛苦。顏面位也是如此，甚且發生產程遲滯，必須剖腹生產。至於額頭位，則無法經由產道生產，必須藉由剖腹解決。

 

胎位不正的診斷與處置 邱宗鴻醫師

　　例行的產前檢查，孕婦都必須仰臥平躺，接受醫生的聽診、測量腹圍及宮底 高度，雙手觸診檢查胎位等步驟。如果在恥骨上方，以伸展開的手掌抓握不到圓 形堅硬的胎頭時，就應該猜想是胎位不正。有時會感覺觸摸到倒圓錐狀的東西， 也應該想是胎兒的臀部。愈接近足月臨盆時，愈不容易從孕婦腹部觸診正確檢查 胎位。
　　 因為胎頭已下降進入真骨盆腔而不易抓握胎頭。有時也會碰到純然臀位者（ 即髖關節屈曲，膝關節伸展，胎兒臀部整個朝向產道），會將厚實圓渾的胎兒屁 股誤認為胎頭。這時作產道手指內診大都可區別出來。
　　 事實上，胎位不正即使不去理會它，到足月臨盆階段也不過是 5％。也就是在此之前所作的處置可能是多此一舉，也可能徒勞無功。話雖如此，但仍然建議在妊娠三十二週之後，嘗試某些作為，無非是要提高孕婦及相關醫護人員的關注。妊娠三十二週以後可以膝胸伏臥姿勢嘗試讓胎位能夠自己轉正。至於體外迴轉術應保留給有極高意願想自然分娩者來選用。因為這種倒轉術有其潛在危險，可能發生臍帶纏繞或胎盤早期剝離等意外，導致胎兒受損。如果真堅持要一試，應在產房作一切必要緊急剖腹的準備之下，輸注子宮鬆弛劑點滴，在超音波引導下作將胎頭壓向胎兒胸口及下肢方向順勢翻勁斗樣迴轉。如能成功，應在操作後再以胎兒心跳監視器監視胎兒安康的狀況，以確保胎兒安全。
　　 妊娠三十六週之後，胎位大致已底定。如仍是胎位不正，下一步驟應是審慎 考慮及選擇分娩方式。原則上要符合母兒安全為原則，如欲自然分娩必須吻合安 全分娩的三大要件：

　　胎兒臀部應該是純然臀位。如果胎兒屁股同時與兩腳朝下或僅一腳或兩腳同 時向下伸展都不是理想安全的臀位分娩胎位。　超音波估算胎兒體重不要超過三千五百公克。 　母體有足夠寬廣的骨盆腔及產道，產程過程描繪成曲線圖完全吻合正常的進展曲線。 　　如果待產中產程進展偏離正常曲線或停頓下來，即應考慮剖腹正產。或臀位者不符合上述第一及第二條件仍建議採行剖腹生產。

　　 至於臀位待產婦，進入劇烈陣痛階段，應注意孕婦是否具備符合安全生產的 條件；其次是注意待產進展過程是否順利？再者，進入子宮頸口全開以後（即第 二產程），千萬躁進不得，應耐心等待，而初產婦仍以二小時為限。經產婦是以 四十五分鐘為限，等胎兒臀部環抱胎兒軀幹作迴轉動作，分別將前側方之手臂娩 出然後一百八十度旋轉後再將後側方之手臂轉到恥骨下緣娩出。 　　之後，分娩胎兒的胎頭就是經驗與技巧的挑戰了。通常為了安全上的考量， 可直接上派柏產鉗輔助胎頭下受損傷地安全娩出。
　　 孕婦對胎位不正應有正確認知，則不至於在妊娠期間發生不恰當的恐懼及多 慮。即使知道胎位不正，也能瞭然於心，注意應注意的警訊即可。一旦有狀況發 生，也知道該如何沉著因應。其它若有相關細節不甚清楚，或對某種臨床處置躊 躇不決時應多與醫生討及諮詢，那麼，輕鬆度過孕期是可預期的。

 

難產原因的探索 侯弘志醫師

經過十個月的煎敖，準媽媽個個都以「既期待，又怕受傷害」的心 情等待分娩。除了對痛的恐懼外，更擔心會不會生不下來？會不會難產 ？會不會痛了老半天後還是走上剖腹生產這條路？在此就對難產及其發 生原因做一個探討。   事實上「難產」是一個籠統的名詞。簡單地說，生產過程不順利就 是難產。它在產程進展上則表現出緩慢，甚至停滯的現象。我們可把生 產過程看成是藉由子宮收縮，把胎兒擠出產道的連續動作。因此，難產 的發生與否，就取決於產道、胎兒以及子宮收縮三者的互動情形。   產道因素： 什麼是「產道」？簡單講就是胎兒由子宮通往外界的道路。一般人 都認為臀部大的女性較能順利生產，這只能算是通則，但不會是絕對。 因為臀部的組成除了骨盆的骨架外還有許多的脂肪沈積其上，所以無法 只憑外表來判定骨盆的寬或窄。反而是身高與骨盆的大小常呈正向關係 。個兒高大的人通常骨骼結構也較粗大，骨盆腔也會比較寬，反之亦然 。不過通常個子小的父母，他們的小女通常也會小一些，所以並非個子 小的媽媽就非剖腹生產不可。   胎兒因素： 胎兒問題通常可分成兩部份。一個是胎兒大小，另一個則是胎位。 根據台北長庚婦產部對二萬名嬰兒的出生體重統計，平均體重在三三 ○ ○ ∼三四 ○○ 之間。若體重過重，不但容易使產道裂傷，還會增加難產 的機會。除了體重因素外，胎位不正也常造成難產。幸好體重及胎位， 藉助產前的超音波診斷，產科醫師可以做一個準確的評估，因此大大降 低了難產的發生率。   子宮收縮因素： 有效的子宮收縮每十分鐘約為三次，其強度則需在35∼50mmHg之 間，而且每次收縮時間在 30∼60秒。在這種情況下，配合適當的骨盆及 胎兒大小，將使分娩順利完成。但若收縮不到上述標準，將使產程進展 緩慢，甚至中止。在排除骨盆及胎兒因素後，可歸為子宮收縮無力。此 時可給予產婦靜脈點滴補充水份，並給予適當的止痛及鎮靜劑，使產婦 獲得休息，然後再給予催產素催生。通常子宮在獲得休息後再催生常有 明顯的進步。   以上是對難產成因及處理方式做一簡單的介紹。要強調的是，難產 通常並非單一因素造成，而是受骨盆大小、胎兒大小以及子宮收縮強度 三者互相影響。建議孕婦們要規則地接受產檢，以避免各種不利生產因 素出現。同時也儘量參加媽媽教室的活動，以去除不必要的恐懼，則生 產之路將更平順。

 

認識肩難產 謝燦堂主任

　　 肩難產，顧名思義，就是在胎兒頭部娩出之後，無法順利地娩出胎兒身體之謂。它的發生率約占 0.12％至0.21％；一般容易造成產婦的產道過度裂傷及產後出血。胎兒的併發症則有肱骨骨折、鎖骨骨折、臂神經叢損傷：若無法及時娩出胎兒，則可能發生胎兒酸中毒、最後造成死亡。 肩難產是屬於胎兒骨盆腔之不對稱（胎兒的頭可以，但身體無法順利通過產道），此種不對稱的關係事前既沒有可靠的方法診斷，只有在胎頭娩出之後，肩難產的診斷才得以確立，此時，醫師立即面臨嚴酷的考驗，遺憾往往就此造成。 有人研究所謂「危險因子」，希望藉此能有效的篩檢出肩難產，避免悲劇的發生。這些危險因子包括：經產婦、糖尿病、巨嬰、高大的孕婦、男嬰、孕婦體重低於41公斤、第二產程過長 …… 但是，使用這些因子來預測肩難產，已被證實是無效的。況且，多數的孕婦都可能具有其中一項或多項的所謂危險因子。   有人以為巨嬰容易發生肩難產，事實上，肩難產有一半左右是發生在體重4000 公克以下的嬰兒。因此，就算巨嬰都可以在產前被診斷出來，而且所有的巨嬰都以剖腹生產，頂多只可以預防一半的肩難產。   雖然以超音波評估胎兒體重的技術一直在進步當中，預測巨嬰還是常常不正確的。超音波預測胎兒體重誤差約為12.2至19.8％（平均15％），換句話說，診斷一個重量4000公克的胎兒，它的誤差可能在488公克至792公克之間，平均600公克，即估計的體重約在3400至4600公克，其間差別有1200公克之多。可見巨嬰的診斷在產前是十分困難的，這一點每個有經驗的婦產科醫師都有深刻的體驗。   科學昌明，醫學也不斷地在進步；但很遺憾的是：時至今日，肩難產仍然無法事先預知。當然，醫療人員也不是沒有努力過。曾有人研究以核磁共振，電腦斷層掃描等先進的診斷工具，以測量胎兒肩膀的寬度、胎兒腹部的大小及母體子宮之容積，試圖找出肩難產的預測方法，然而這些努力至少到目前為止都尚未成功。

 

肩難產可以預防嗎？ 郭東明 醫師

  　　醫學是實證的科學，許多以後「想當然耳」的推斷，陸續被後來發表的文獻懷疑或推翻。如胎兒顱內出血、硬腦膜上下腔出血，以往都認為或懷疑是生產的傷害，但目前已有數十例的文獻報告，有些出血，其實在子宮腔內就已經發生了。其中原因可能十分複雜，包括子宮內壓、胎兒異常、子宮畸形、胎兒適應不良、孕婦產前外傷等。如前述，在 834個巨嬰當中，有212個剖腹生，其餘的613個經陰道生產。如果為了避免這9個巨嬰的肩難產，是必要多開68次不必要的剖腹產，才可以預防一次巨嬰的肩難產。姑且不論這樣的剖腹產是否值得，至少有一點必須事先確定：巨嬰的產前診斷要百分之百正確，這在目前已知還是辦不到的。 肩難產也有類似的報告，1992年6月號的美國婦產科學期刊就有一篇文獻。作者吉耐特報告了39個有後遺症的臂神經叢損傷，其中17個(54%)則是自然發生，這22例中，包含一例剖腹生產，以及一例重5427公克的巨嬰，陰道自然產、沒有肩難產。 作者引述了神經學的文獻：「絕大多數的臂神經叢損傷都是子宮內壓、子宮異常及陰道的高壓造成的。」吉耐特醫師並且描述一個接生的經驗：「我曾經一次被換至急診室接生一巨大嬰兒 …… 這個小孩一直到身體生出來以前都沒有被我們的手碰到，我相信這個孩子的臂神經叢損傷是由肩難產（產道高壓）本身所引起的。」 截至目前為止，仍然沒有可靠的方法能夠準確的估算胎兒體重，而且多數的醫師並不會單純因為懷疑巨嬰就實行剖腹產的。在特別的情況下，如糖尿病的孕婦，當巨嬰超過4250公克被懷疑時，剖腹產是適宜的。但在多數沒有特殊病變之下，很難在產前做適宜的診斷，多數的醫師都會讓孕婦試行陰道生產。 在此我想再強調一次，即使有準確的方法可以診斷巨嬰而施以剖腹產，仍有一半體重在4000公克以下的肩難產是我們事前毫無辦法可想的。