骨盆腔生殖器脫垂 鄢源貴
骨盆腔鬆弛是造成生殖器脫垂的主要原因，子宮的支持韌帶與骨盆底的肌內群維持生殖器及膀胱、直腸等都能固定於正常位置，不致於下墜或脫垂，一旦這些支持組織發生鬆弛，則以子宮為主的生殖器及鄰接臟器即漸往陰道內下墜。過去婦女生育較頻繁，因生活或工作的需要，產後無充分休息，常提早勞動，因此生殖器脫垂發生率很高，雖然不會危害生命，但是令人困窘的情況卻隨時可能出現，嚴重影響生活品質和社交。例如尿失禁、大便失禁、骨盆臟器從陰道脫出、頻尿、夜尿及殘尿感、排便困難、性生活不適，以及慢性骨盆疼痛。
病患大多是五十歲以上。骨盆鬆弛的原因包括
• 生產造成的骨盤會陰肌肉神經傷害，如多次生產、待產時間較長、胎兒較大。
• 因年齡造成支持組織老化。年紀漸增後 ,全身肌肉張力減低,組織萎縮而導致肌肉韌帶彈性消失。
• 停經婦女由於荷爾蒙的缺乏而導致骨盤肌肉的萎縮鬆弛生理性的老化。
• 神經和肌肉病變可導致骨盆腔鬆弛，例如糖尿病患者容易發生泌尿道病變或薦骨神經病變。
• 先前骨盆手術的傷害，子宮切除時對其陰道頂端的懸吊處理不佳導致脫出。
• 長期的腹壓過強，像過度久站、便秘、肥胖、慢性咳嗽、或提舉重物等皆能使腹壓增加。
骨盆鬆弛早期大多不會有症狀，但是長期的腹壓增加就容易會誘發下腹重墜感、腹痛腰背酸痛、尿失禁等症狀，若是當腹內壓力驟加時，如咳嗽、打噴嚏和跳躍等會引起生殖器脫垂。生殖器脫垂的婦女，最初的主訴通常為感覺到陰道內有異物或滿脹感,骨盆沉重及有某樣東西掉下來。子宮脫垂的病患,在陰道的下部可能摸到堅實、移動的腫塊,膀胱膨出的病患可能抱怨如同「坐在一個球上」。這種感覺在早晨起床時較輕微,至晚上則明顯,而在躺下或休息一段時間後減除。尿失禁與骨盆腔器官脫垂是骨盆肌肉鬆弛的綜合表徵，可同時發生，亦可先後發生。
脫垂的種類
• 子宮脫垂：常會有下體的腫塊墜落感、頻尿、解尿困難與尿失禁等症狀。表示骨盆腔內支持有了變化 ,不僅是子宮脫出通常伴隨膀胱、小腸或直腸的脫垂，一般以骨盆腔重建手術為第一選擇。若是要保留子宮的話，可做子宮懸吊術，若子宮不想保留，可經陰道切除子宮合併陰道頂端的懸吊術。
• 膀胱脫垂：陰道前壁鬆弛，膀胱向陰道內脫出形成如同「疝氣」的現像。患者常會覺得陰道有東西突出或下墜感。常併有頻尿、尿失禁、解尿困難。在沒有症狀時是不需治療。最常見是陰道中央缺損和側壁生缺損，於沒有合併尿失禁時可經由腹部或陰道施行修補；若是有尿失禁，可加作膀胱懸吊。
• 尿道脫垂：當陰道前壁脫出時 ,尿道隨之下垂，常與膀胱膨出併發，臨床上不易區分。
• 直腸脫垂：為陰道後壁的脫出，直腸不正常的突出。
• 小腸脫垂：後陰道壁上部脫出 ,小腸下降至陰道內。手術治療可經陰道式、腹部或腹腔鏡式來矯正。
• 陰道頂脫垂 :常在子宮切除時後陰道頂懸吊發生鬆脫。
• 陰道脫垂：是指部份陰道壁突出於陰道口。
臨床症狀
子宮脫垂時會將韌帶往下拉,可能會引起下腹痛或背痛。合併有尿道膀胱膨出,小便由尿道不自主的溢出,稱為應力性小便失禁。這是由於支持尿道的肌組織鬆弛的結果,與因神經性病變導致之尿失禁不相同。 由於膀胱膨出時,膀胱垂落到尿道口下,使小便積於尿道口而排空不完全,造成頻尿。而膀胱內常有餘尿成為感染源,易發生膀胱炎及排尿困難,患者發現必須以手握膀胱膨出部份,否則難以解尿,同樣地當直腸脫出時,壓迫陰道壁引起便秘或排便困難,患者亦須後推膨出部份,才能排空糞便。
治療
• 非手術性治療
如肥胖婦女之減輕體重,長期咳嗽者找出病因並治療,或骨盆腔內腫瘤之移除等。 更年期後的病人可嚐試使用雌性激素之治療,經過數月之治療,即可促進肌肉之張力。骨盆肌肉張力訓練,主要是加強骨盆肌肉的力量,採用柯吉爾氏運動法(提肛)對於輕微的脫垂有效。
• 手術治療
• 根治性子宮脫垂手術：可經陰道切除子宮並修復膀胱、陰道或直腸的脫垂。
• 保存性子宮脫垂手術：最大的目的為保有生育能力 ,通常適用於年輕尚需生育之婦女或失去子宮過於憂慮者,此外合併有內科疾患如糖尿病、心臟病患亦適用。可利用傳統剖腹、經陰道、或腹腔鏡手術來完成子宮、膀胱、陰道的懸吊及修補。
據統計骨盆鬆弛有一半合併有尿失禁的問題，因此必須要同時處理，有良好的骨盆重建才能完全解決其問題
• 腹腔鏡手術治療尿失禁的優點
• 藉由腹腔鏡的設備，醫生可正確的撥離組織，準確的縫合，此微創性的手術可避免腹部大傷口，可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗， 90%病人可在術後24小時之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。
• 可同時處理骨盆鬆弛及生殖器官脫垂 :所謂骨盆鬆弛，簡單說就是骨盆底老化逐漸失去支撐的力量。骨盆底是由一群肌肉、韌帶、及筋膜所組成，它支持著尿道、膀胱、子宮、及直腸等重要器官。婦女尿失禁患者常合併有骨盆鬆弛現象，因此除尿失禁外，還常為下腹痛、排便困難、及泌尿生殖道脫垂所苦，所以尿失禁與骨盆鬆弛必須同時治療才能解除身體的不適及恢復正常的生理機能。而在進行腹腔鏡手術時，也可同時做子宮懸吊、陰道側壁脫垂的修補，並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型，都不需要大傷口。
子宮脫垂的困擾 子宮、陰道脫垂症狀，常見於生產後的婦女，但也包含先天性者。子宮及陰道下垂的程度，輕重不一。患者會覺得陰道內腫脹不適，同時似有物往下墜之感，且有背痛、下腹部牽引痛。嚴重時甚至子宮頸會突出陰道外面，因常受摩擦，導致皮破出血，合併白帶、尿道發炎、痔瘡等症狀，甚至膀胱及直腸也會突出。
子宮下垂症，由輕到重，大致可分為三度：（一）輕微下垂，子宮頸仍在陰道內； （二）常用力過猛或站立過久時，子宮頸會突出在陰道外； （三）整個子宮脫垂在陰戶外面。
本症有 95%是生產過的婦女。 原因是妊娠快到生產時，支持子宮的韌帶、產道、骨盆等部位的肌肉，均得承受重量壓迫，或者生產時可能有受傷的變化。所以呈鬆弛現象。此外，先天性的陰道短小，及支持子宮的韌帶鬆弛，也是原因。其他原因如慢性的咳嗽、氣喘、腹水，腹腔內腫瘤、肥胖、或常提重物等所導致的腹腔壓力增加等，都可能將子宮往下方推擠。 還有產後處理疏忽，如會因破裂而未作適當縫合，以致陰道寬鬆，也是子宮下垂的原因之一。
預防方法：除了先天性等不能抗拒的原因外，患者生產時盡可能必面用力過猛；胎兒娩出時，須將會陰作足夠的剪開，以防會陰不規則裂傷，產後在縫合則較完整；產後勤做運動，如陰道收縮運動，使陰道回覆彈性。更年期後的婦女可使用女性素荷爾蒙，防止肌肉弛緩。
治療方法：輕度下垂可用子宮托輔助，及藥物治療。至於手術治療，則須視患者的年齡、下垂的程度、日後生育情況等，作不同方式的處置。
二．子宮脫垂的原因、症狀及檢查
子宮脫垂即是骨盆腔的肌肉、韌帶及各層結締組織鬆弛後，子宮因地心引力牽扯而往下掉，並且常常伴隨膀胱、尿道、腸子等器官脫垂。重度子宮脫垂時，整個肉球會下垂到陰道口外，造成許多不適與後遺症。
子宮脫垂的原因敘述如下：
１ 曾陰道生產
２ 老化
３ 荷爾蒙缺乏 (停經)
４ 長期咳嗽、便祕等原因造成的腹內壓增加
５ 先天性的骨盆結構鬆弛
6 糖尿病等慢性病引起的骨盆腔神經病變等因素 .
子宮脫垂所引起的症狀包括：
1. 下腹部有異樣的下墜及重物感。
2. 脫垂的肉球妨礙坐立、行走，影響日常生活及社交活動。
3. 長期摩擦造成疼痛及破皮、感染發炎。
4. 大小便困難及失禁。
子宮脫垂所須做的檢查：
1. 陰道及骨盆腔內診
2. 子宮頸抹片檢查
3. 尿液及尿動力學檢查 (視需要而定).
三．手術治療
輕度到中度或身體狀況無法接受手術治療的子宮脫垂可藉由凱格爾運動 (Kegel exercise) 及子宮托(Pessary) (圖2) 改善或預防其惡化，另外子宮托亦可運用於懷孕婦女，以改善因懷孕引起的脫垂，但重度子宮脫垂患者因上述療法失敗率高，常常須接受手術治療，此外停經後的患者有５０﹪會合併尿失禁的問題，因此手術時須一起實施預防或治療尿失禁的步驟，一併解決失禁的問題。目前常用的手術方法介紹如下：
（１）經陰道子宮全切除加陰道縮狹術 (陰道整型術)及薦骨塉固定術 (圖3、4、
5)：
不用開腹，直接從陰道手術，可保留陰道，術後陰道端脫垂的發生率低。
須由有經驗且技術好的婦產科醫師施行，手術時間約２∼３小時。
（２）經腹部子宮頸薦骨後壁固定術 (圖6)：
須剖開下腹部，也可順便切除子宮，改成陰道薦骨後壁固定術。
（３）經陰道子宮全切除加陰道切除術 (圖7)：
不用開腹，直接從陰道手術，陰道整個切除 , 用於沒有性行為的年邁婦女。
（４） LeFort式陰道閉合術：
適合身體狀況差，不宜長時間手術及麻醉的患者。因為陰道被封死了，僅
留下２條小通道引流分泌物，無法再經陰道行房，所以現在很少用。
針對尿失禁的問題，可合併「膀胱頸摺疊術」（ bladder neck plication.）或「經陰道無張力性懸吊術」(TVT) 等方法治療, 同時預防膀胱及尿道脫垂。
四•手術後保養及預防再發
手術後一個月，可做大部分家事，手術後兩個月，可恢復工作，三個月內宜避免舉重，長時間站立，避免提重物或增加腹內壓，性生活方面，避免在陰道上皮癒合前進行性行為，約六個禮拜後, 陰道傷口才會完全恢復。
在骨盆會陰肌肉訓練方面，採凱格爾運動，教導骨盆張力強度訓練，以增加控制尿道口、陰道口和肛門口的能力及改進骨盆器官之支持力。
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