尿失禁 的最新治療 魏添勇
妳曾經有過和同事聊天大笑時，感冒，用力咳嗽時，或甚至上下樓梯
時便發生漏尿的窘態？相信很多婦人經常碰到這個問題；症狀輕微者，需整天使用衛生護墊或經常更換內褲，嚴重者不敢和同事太靠近，深怕別人聞到尿騷味，久而久之把自己孤立起來，失去社交能力。根據統計台灣約有百分之二十到三十的成年婦女有尿失禁的問題，只是症狀程度不同而已。若同時有子宮脫垂或骨盆鬆弛患者，則更高達卅六至八十％的婦女有尿失禁。可見尿失禁是一個很常見的問題，它雖然不會致命，但卻造成生殖泌尿道反覆感染、不敢做戶外運動等生活上極大的不便，降低生活的品質。
尿失禁 的治療需先經醫師做陰道內診、尿液檢驗及尿動力學檢查評估後，確定 尿失禁原因及嚴重程度。輕微者可用藥物控制、自我練習凱格爾運動或物理治療等保守療法。比較嚴重或不適合保守療法患者，可考慮開刀方式。保守療法優點當然是免去挨刀的恐懼，但缺點是症狀較輕才有效，且療程較長，需三個月時間才能看出效果。
1996年瑞典教授(Ulmsten)提出一種革命性手術，即無張力性尿道中段懸吊手術(TVT)。這手術是將一條人工材質的特殊懸吊帶置放在尿道中段，當患者腹部用力時，此條人工合成帶子適時提供尿道下方支撐的力量，阻止尿液流出，以達到防止尿失禁。手術治療相對於保守療法好處是效果快、好，一次解決，省去需常常跑醫院時間。其他優點如下所述 ：
1. 手術時間短：平均手術時間不到半小時，比起傳統尿失禁手術時間減少三分之二。相對麻醉時間也縮短。
2. 不用全身麻醉：只需局部麻醉，這是所有麻醉方式中最安全的方法。
3. 可同時處理婦科疾病：如同之前所言，很多尿失禁病人都合併某種嚴重度不一的骨盆鬆弛問題。這包括子宮下墜、膀胱脫出、或直腸脫垂等問題；若接受半身麻醉下，TVT手術可同時處理子宮切除及陰道修補整形，相同的陰道傷口，都可順利於一次手術中完成，而有更完整的骨盆重建。
4. 傷口小、住院時間短：在肚子下面只有兩道長約一公分傷口，術後疼痛較少、復原快。
5. 效果佳：手術後五年的成功率不會因時間拉長而遞減，仍保有約九成的效果。
當然任何手術一定有其可能的併發症， TVT手術為例，其可能的併發症介紹如下：
1. 膀胱穿破：發生率約為 百分之三至五，只要事先發現，尿管多放置兩天，膀胱會自然癒合，不會留有併發症。
2. 大量出血：任何手術皆有可能會傷到血管引起出血，TVT也不例外，根據統計發生出血過多比率不到百分之一。傷到較大血管比例更不到千分之一。
3. 術後尿液殘留：約百分之五至十患者會抱怨解尿似乎不順，無法一次解完，好像要等一下才尿的乾淨，一般而言，一段時間後幾乎都會改善。
相信大家都看過一則電視廣告，一位婦女深受 尿失禁困擾，而選擇使用衛生護墊，但聰明的妳在現代醫療科技下，難道只能被動的使用護墊？當然不是！經過有經驗的醫師詳細檢查後，判斷尿失禁的原因，選擇最適當的治療，加上目前最新的手術治療方式，傷口小，住院時間短，復原快，一定可以解決妳的困擾，重拾回妳燦爛的笑容。
尿路動力學檢查的臨床應用
Urodynamics這個專有名詞，在1953年由D.M.Davis最先倡言。
一般的臨床尿路動力學檢查包括了以下幾項，可單獨進行或合併多項進行：
1. Uroflowmetry（UFM）
2. Cystometry（filling phase and voiding phase）（CMG）
3. Urethral Pressure Profilometry（UPP）
4. Electromyography（EMG）
Uroflowmetry（ 尿流速圖 － UFM）
此項檢查是所有尿路動力學檢查項目中最簡單且不具侵入性的，可簡單評估病人解尿時膀胱及尿道的功能，粗略可知病人膀胱逼尿肌收縮功能及膀胱頸或尿道出口是否有狹窄或阻塞情形。從這項檢查可紀錄到以下數據：
1. maximum flow rate（最大尿流速）： ≧ 25ml/sec
2. average flow rate（平均尿流速）：10-20 ml/sec
3. voided volume（解尿量）： ≧ 200 ml
4. voiding time（解尿時間）：15-20 sec
5. time to maximum flow（到達最大尿流速時間）：about 10 sec
6. residual urine（餘尿）：<50ml （病人解尿後再施以導尿測知）
以上數值並沒有一個標準答案，其受到性別、年齡及解尿量多寡的影響，但胎次、體重、身高及月經週期並不會影響以上數值。一般正常的尿流速圖形要呈對稱且連續平順的鐘形。
Cystometry（ 膀胱壓力描繪圖 － CMG）
測量膀胱壓力與容積的相關性。這項檢查分兩大部份：Filling cystometry and voiding cystometry。
Filling cystometry
以蒸餾水（灌注介質可以是液體或氣體）以固定速度注入膀胱內，測量膀胱在填充期及儲存尿液時，膀胱逼尿肌的知覺、容量、穩定性及順應性（compliance）。在灌注時，可以讓病人作咳嗽及腹部用力（Valsalva maneuver），看是否有誘發性逼尿肌不穩定（detrusor pressure ≧ 15cmH2O）及壓力性尿失禁出現。這項檢查可得知膀胱在不同感覺下的容量：
1. first desire to void: 150ml
2. normal desire to void: 250ml
3. strong desire to void:
4. urgency:
5. maximum capacity: 400-600ml
檢查時病人的姿勢、灌注的速度、灌注的介質及其溫度等因素均會影響以上數據。上運動神經元病變、間質性膀胱炎、膀胱受傷後產生纖維化或尿失禁等均會造成膀胱容量降低，而感覺神經病變、下運動神經元病變、尿道出口阻塞等則會使膀胱容量變大。
Voiding cystometry
做完filling cystometry後，令病人以輕鬆的坐姿解尿，主要檢查逼尿肌的收縮功能及逼尿肌壓力與尿流速的關係，以評估有無尿道阻塞及逼尿肌收縮功能之好壞。在機械性阻塞如尿道狹窄或膀胱脫垂造成尿道扭結等病例，可看到尿流速降低，解尿時間延長及逼尿肌壓力高或用腹壓解尿等現象。
Urethral Pressure Profilometry（ 尿道壓力圖 － UPP）
顧名思意這項檢查是測量尿道內壓力，評估尿道在休息狀態（rest）及用力狀態（stressed）下制尿（continence）的功能。
Resting urethral pressure profile（rUPP） －即測量時病人及膀胱均在休息狀態。可利用測得的數據來評估尿道括約肌功能是否正常。
Stress urethral pressure profile（sUPP） －即測量時令病人咳嗽或做 Valsalva maneuver。其數據在應力性尿失禁評估上較有價值。
以上兩項檢查可記錄到以下數據：
1. Maximum urethral pressure（最大尿道壓－MUP）
2. Maximum urethral closure pressure（最大尿道鎖壓－MUCP）：即最大尿道壓減去膀胱內壓之數值。
3. Functional urethral length or Functional profile length（尿道功能性長度－FUL或功能性描記長度－FPL ）：即壓力圖上，尿道壓大於膀胱壓時尿道的長度。
4. Pressure transmission ratio（PTR）：（這只有在做sUPP時才可紀錄到），用力時尿道壓與膀胱壓增加值的比率。一般認為尿失禁患者其PTR會降低。目前這數據臨床診斷價值不高，多用在學術研究上。
許多研究發現患有尿失禁病人的MUCP及FUL較沒有尿失禁病人的數值來得低，然而有些學者指出，其實正常者與尿失禁患者的數值有很高的重疊性，所以尿失禁的診斷不能單靠UPP檢查。
Electromyography（ 肌電圖 － EMG）
主要記錄外括約肌及骨盆底肌肉在膀胱填充或儲尿期及膀胱排空期的電氣活動。測量肌電圖時可用長針電極或表面電極，臨床上較常使用表面電極，貼於尿道兩旁大陰唇上、會陰部、肛門口週圍或陰道內電極也可以。正常情況下膀胱在填充期時，骨盆底肌肉及括約肌的電氣活動會隨著膀胱容量增加而逐漸增大，當開始解尿時，其活動要完全消失，如解尿過程中測得肌肉的活動則為不正常。逼尿肌－括約肌－不協調（detrusor-sphincter-dyssynergia）的病人在解尿時可測得括約肌活動增加，且伴隨逼尿肌壓力增加及尿流速緩慢等現象。
Videourodynamic study（ 影像尿路動力學 ）
尿路動力學檢查時增加了影像透視，可讓我們同步了解膀胱、尿道及骨盆底在填充期、儲尿期及解尿期解剖及生理性的改變，對臨床評估及診斷下泌尿道障礙的病患，可獲得更詳盡的資料。但由於機器複雜且昂貴，病人又需暴露在放射線下，除了醫學中心以外臨床應用並不普遍。
尿路動力學檢查在評估病人有下泌尿道障礙時，能提供許多保貴的資料，但其仍存在相當多的pitfalls及artifacts，所以除了醫師要親自操作以外在判讀尿路動力學報告時，要同時參考病人的病史、理學及神經檢查的發現，才能給予病患正確的診斷與適當的治療。
治療尿失禁手術的方法 不下百種 ,
從最早的 Howard A Kelly 提出的 “ Kelly plication ” ,
1949 年 Marshall, Marchetti, Kranz 發表 “ the correction of SUI by simple vesicovarethral suspension ” 即 MMK 手術 , 主要的方法是將 perivaginal fascia (endopelvic fascia) 與恥骨後緣的 periostium 縫合 , 用來改變膀胱頸的角度。
之後 1961 年 , Dr. Burch 則發表 “ urethro-vaginal fixation to Cooper ' s ligament for correction of SUI, cystocele and prolapse ” 即 Burch ' s colposuspension. 將 perivesical fascia 縫到 Cooper ' s ligament 上 , 其實是 modified MMK 手術而來 , 手術成功率高達 80-85%. 因為 MMK 手術造成解尿困難的比例太高 , 可能是懸吊位置造成過度的提高膀胱頸角度的關係。
另一大類手術方法是 EBNS (Endoscopic Bladder Neck Suspension), 是 Dr. Stamey 於 1973 年
發表 “ endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence ” 其實是 modified Dr. Pereyra 於 1959 年發表 “ A simplified surgical procedure for the correction stress urinary incontinence in women ” , 方法是利用兩條不可吸收的縫線 , 來懸吊 endopelvic fascia 到腹直肌上的 fascia, 利用 cystoscope 來調整懸吊的強度 , 如此可以矯正 hypermobility of bladder neck, 但是因為 EBNS 手術五年後的 follow-up 成功率偏低 (60% 左右 ), 因此近年來漸漸不再被使用。
另外 intravaginal sling procedure 通常是用於治療尿失禁的最後一線方法 , 還是更嚴重的尿失禁
像 type III GSI 即 ISD (intrinsic sphincter deficiency) 的 cases. 但是 Intravaginal sling 手術也有許多併發症發生 , 像術後解尿困難､餘量增加 , sling 材質的選擇是自體材料 , 還是人工材料呢 ? 都有許多的困難處存在 , 所以通常 sling operation 都用在其他治療 SUI 失敗的 cases 再使用居多。
但是由於近年來醫學上的進步 , 大家對於 urinary incontinence 有不同的見解 , 因此對於 stress incontinence 的 pathophysiology 有另一種新的解釋。
1994 年 Dr. DeLancey 提出革命性的 hypothesis 即 Hammock Hypothesis( 吊床理論 ) – “尿失禁原因不再是膀胱頸過度移動 (Hypermobility) 造成 , 而是支撐尿道下方的組織鬆弛有缺損 , 因此腹壓升高時 , 尿道無法形成一有效的 kinking node 來阻擋尿液流出。
因此 1996 年瑞典 Dr. Ulmsten 教授提出一種革命性的方式 modified intravaginal sling 的手術 , 即 TVT 手術 ( Tension Free Vaginal Tape) 。原理是利用陰道吊床作用 (vaginal hammock)
來治療尿失禁。 將一條寬約 1.1 公分的人工合成 polyprolene 帶子置放在尿道中段 , 當患者用力時 , 骨盆腔內的肌肉與韌帶互相牽引 , 使尿道形成一個 kinking node, 而此時 TVT 的 tape 則提供尿道下方支撐的力量幫助 kinking node 形成 , 以防止 urine leakage 。 TVT 手術的成功率高達 85% 左右 , 目前手術後五年的成功率已經發表出來 , 仍然是 85% 左右。
TVT 手術的優點除了是
microinvasion ， operation 時間短 ,
放置 foley 時間短 , 甚至有些醫師不放 foley 。
最重要的是術後五年的成功率不會因時間拉長而遞減。可能原因是因為 TVT 是一種不可吸收材質而非身體上的組織 , 當年齡增加或骨盆鬆弛程度增加時 , 不會使尿道下方的支撐再
往下掉 , 因此可以維持 anti-incontinence 的效果。這是 TVT 手術與其他 anti-incontinence surgery 主要不同的地方。
由於 TVT 手術治療尿失禁效果相當不錯 , 長庚醫院早年由王誠醫師引進國內 , 可以說是 TVT 手術的
先驅者。 目前高雄長庚醫院施行 TVT 手術也超過 200 多例 , 短期追蹤效果相當不錯 , 超過 90% 以上的患者
都能很滿意 , 告別尿失禁的日子。但是並非所有漏尿的病患都可以用 TVT 手術來治療成功 , 因為尿失禁的
種類有許多 , 必須經由有經驗的醫師 , 經過仔細的臨床檢查 , 甚至包括尿動力學檢查 , 棉墊試驗等等 , 才能篩
選出真正適合手術的患者 , 才能提高手術的成功率 , 否則常常弄巧成拙 , 愈治療效果愈差。
婦女尿失禁的治療 鄢源貴
尿失禁是指尿液在不能自主的狀態漏出，這對個人衛生及社交都是個難堪的問題。滲漏的量可能是幾滴也可能是很大量，通常會隨年紀而增加。
以下介紹尿失禁的幾種類型
一、應力性尿失禁 :
最常見，約佔所有尿失禁的8成以上。其主要是因為骨盆結構上的缺陷，病人在用腹壓的情況下，例如在大笑、咳嗽、打噴嚏或抬重物時，膀胱頸往下及往後位移，使腹壓只作用於膀胱，無法傳導至膀胱頸及近端尿道來阻止尿液滲透，因而造成失禁；另有少數是屬於內生型的尿道閉鎖功能不良，多發生在接受過尿失禁矯正手術不成功後或曾接受過放射性治療而造成尿道纖維化的病患。治療以骨盆肌肉的訓練和外科手術為主。除非合併有膀胱不穩定，否則藥物治療並無明顯效果。提肛訓練對2-3成症狀輕微的病人有效，但需要三個月以上才有初步成果，且需持之以恆。骨盆底電極刺激可加強骨盆肌肉的收縮強度，但效果仍有限。
二、急迫性尿失禁（不穩定逼尿肌或膀胱過動症） :
患者逼尿肌呈現不自主性的收縮，容易有頻尿、尿急、夜尿甚至尿失禁現象。主要是藥物治療、骨盆底電極刺激或二者兼施。由於病人常是間歇性的發作，藥物治癒後並無法斷根，應學習至少每隔二小時就先解尿，不要等尿急才上廁所。
三、混合型尿失禁 :
同時具備上述尿失禁的特性。治療須針對個別病因作處置。
四、滿溢性尿失禁 :
因膀胱神經病變或長期憋尿而導致膀胱排空功能受損，膀胱變大且缺乏張力，造成滿溢性漏尿。治療為使用藥物、定時解尿、或自我導尿等。
五、暫時性尿失禁 :
發生於尿路感染或精神異常者。針對病因治療就會痊癒。
六、其他種類的尿失禁 :
如腦血管病變，中風的病人長期臥床，也會導致機能性尿失禁。
診斷 : 治療要根據原因及類型來決定。第一步是要正確的診斷，由病史和小便的記錄、身體和骨盆腔的檢查、餘尿測量、Q-Tip測驗 (測量尿道的移動程度及位置的變化)。較複雜的檢查包括『尿路動力學檢查』，可瞭解膀胱的容量、收縮能力、協調功能、尿流速、膀胱頸及尿道禁尿能力是否正常。如果有任何膀胱躁動與剌激性的現象，有時要輔以膀胱鏡的檢查。尿液檢查可得悉是否有尿路感染.
尿失禁的治療 : 由於病因不同，各種尿失禁的治療也不一樣，一般有下列幾種治療方式:
• 保守療法 : 補充女性荷爾蒙能改善萎縮退化，對更年期婦女的尿失禁有幫忙。藥物治療、骨盆腔運動或電刺激、膀胱訓練。避免刺激膀胱的食品，減輕體重，調整生活形態及解尿習慣。在尿道及膀胱頸周圍注射膠原體也是治療的一種方法，但相當昂貴且需一次以上的治療，在國內並不普遍。
• 微創性尿失禁手術治療 :
• 只有『應力性尿失禁』可用手術治療，手術的目的在於矯正和穩定尿道的過度的移動和重建尿道括約肌的功能。文獻也記錄有超過 200種的手術方式，但是大多數長期的效果並不理想。最近婦女泌尿專科醫師逐漸有一些共識，恥骨後陰道懸吊術( Burch 手術)是針對尿道過度移動，而尿道下的吊索(suburethral sling operation)是針對尿道括約肌閉鎖功能不良。 隨著腹腔鏡進步設備和技術的改進，目前針對應力性尿失禁的病人，我們可以使用腹腔鏡在完成過去須要剖腹的 Burch 和 suburethral sling 手術。另外也有新式的無張力性人工陰道懸吊帶（TVT）手術。
• 腹腔鏡手術治療尿失禁的優點
• 藉由腹腔鏡的設備，醫生可正確的撥離組織，準確的縫合，此微創性的手術可避免腹部大傷口，可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗， 90%病人可在術後24小時之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。
• 可同時處理骨盆腔鬆弛 :所謂骨盆鬆弛，簡單說就是骨盆底老化逐漸失去支撐的力量。骨盆底是由一群肌肉、韌帶、及筋膜所組成，它支持著尿道、膀胱、子宮、及直腸等重要器官。婦女尿失禁患者常合併有骨盆鬆弛現象，因此除尿失禁外，還常為下腹痛、排便困難、及泌尿生殖道脫垂所苦，所以尿失禁與骨盆鬆弛必須同時治療才能解除身體的不適及恢復正常的生理機能。而在進行腹腔鏡手術時，也可同時做子宮懸吊、陰道側壁脫垂的修補，並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型，都不需要大傷口。
• 腹腔鏡 Burch 手術:
• 第一個報告恥骨後膀胱頸懸吊術 (MMK)用以治療尿失禁的是在 1949年Marshall、Marchetti and Krantz博士。在 1961年Burch改進MMK，並提出了一些理論上的修正，證明尿失禁是由尿道的過度移動所引起了。這個技術也奠定Burch醫生的地位。過去此種手術必須藉由開腹進行，而今已可利用腹腔鏡經由3-4 個0.5 公分的小傷口來完成。
• 腹腔鏡尿道下吊索 (sling)手術:
• 尿道下吊索手術主要是治療因『尿道括約肌閉鎖功能不良』所引起的尿失禁。在這種情況下，尿道無法適時閉鎖而產生漏尿。而 Burch 手術是對此種尿失禁效果便不好，而『尿道下吊索手術』的效果超過 90%。目前我們可利用腹腔鏡來完成。將吊索置放在尿道下緣，並將吊索兩端縫合在?帶上。傳統方式是醫生單憑感覺、觸覺導引吊索，而利用腹腔鏡便可清楚看見吊索放置的位置而非盲目的，不僅位置精準，也能完全止血 。
• 無張力性人工陰道懸吊帶（ TVT）手術:
• 1996年瑞典 Ulmsten醫師所發明的，幾年之間風靡全世界，尤其是歐洲，幾乎取代了所有其他的手術。它對混合型(尿道過度移動、尿道內括約肌功能不良)的尿失禁效果很好，而且術後的尿急感、解尿困難也很少。有別於傳統的手術方法，它主要是將人工吊帶置於尿道中段，來支撐恥骨尿道韌帶，不會遭受破壞近端尿道及膀胱頸旁的組織。在1998年FDA正式通過之後，它是一項簡單、省時、可用局部麻醉且又有效的手術方式，惟無法同時處理較複雜的骨盆鬆弛，同時材料費須自負。
• 以上微創性手術都已取代過去的大傷口手術，給予患者更佳的醫療品質。而在治療方式的選擇必須與醫師配合，有正確的診斷才能有正確的治療。
膀胱炎
大約四分之一的婦女，一生當中總會有一段時間罹患膀胱炎，自童年至六、七十歲都有可能。 膀胱炎的「般症狀是小便困難頻尿（小便次數多）、急迫感」，重者甚至有血尿的現象。
發生原因包括：
１女性尿道太短，而且尿道和陰道、肛門很近，而這兩處是細箘的溫床，所以很容易
經尿道感染至膀胱。
２妊娠時受子宮壓迫，排尿不暢。
３生產或手術時，膀胱內餘尿未完全排空而殘留。
４膀胱結石也會阻礙排尿。
５導尿也是感染原因之一。
其他如婦科疾病如骨盆腔炎、陰道發炎，也同時會引發膀胱炎。
有些復發性膀胱炎的症狀，有排尿困難和急迫感，但檢驗卻無細菌感染跡象，如腎盂積水，先天性泌尿道憩室，輸尿管反流，及老年人內分泌減少等，其次，上班工作忙碌、憋尿也會形成。至於新婚期間的蜜月性膀胱炎，常有尿意感覺，則是由於尿道口受到外傷刺激所致。此外，有部分的過敏反應，如使用肥皂、消毒藥水、浴室衛生用具、化學藥品、酒精等，以及食物方面如水果中果中含有檸檬酸者（如柑橘屬的橙、柑、柳丁、蘋果、番茄等）也會引起。
實際上，膀胱炎除了避免過敏及藥物治療外，是可以預防的。
預防方法很簡單：
１多喝開水，每天最少喝十杯清水，這樣可增加小便次數，清洗膀胱將細菌排出，就
如蓄水池常常清洗，不藏污垢一樣。
２便後由前往後抹淨，使肛門附近細菌不致經由尿道進入膀胱。
３保持局部衛生乾淨，因為潮濕和不潔會助長細菌的繁殖。
４避免碰觸公共衛生用具。
若能注意上述數項，就可減少發生膀胱炎的麻煩。
一般來說淋病引起尿道炎其潛伏期為 2-5 天、子宮頸炎為 5-10 天 , 披衣菌潛伏期為 1-3 星期 , 梅毒潛伏期為 3 星期 (2-6 星期 ), 軟性下疳潛伏期 4-5 天 , 菜花 ( 尖頭濕疣 ) 潛伏期 1-3 個月 ( 可晚到 9 個月 ), 鼠蹊肉芽腫潛伏期 2-12 星期 , 皰疹潛伏期 2-10 天 , 最可怕的愛滋病還有 6 個月的空窗期呢 ;
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