子宮內膜異位症 蕭啟信醫師

子宮的內膜原本只長在子宮內腔表面，隨著月經週期的變化，子宮內膜增生、剝落和血液一起流出來成為月經。所謂子宮內膜異位症是指本來正常生長在子宮最內層的內膜組織，異常的生長在子宮之外的地方，這些長錯位置的子宮內膜，多半生長在骨盆腔的組織器官中，譬如卵巢、輸卵管、子宮肌肉層、腹膜、子宮的韌帶，發生的位置與病人的症狀有相對的關係。這些異位的子宮內膜仍然受到卵巢荷爾蒙的作用，隨著月經週期性腫脹或出血，這樣的過去反覆進行下去，就會形成類似結痂的組織，而造成卵巢、子宮、輸卵管，甚至大腸、小腸的沾黏。這些都會影響卵巢和輸卵管的正常運作，使得成熟卵的排出和搬運受到干擾。

如果這些異位的內膜組織是被包在卵巢的表面，一旦往卵巢內部增生時，就會形成卵巢內部的血液樣囊腫，囊腫的血液在經過一段時日之後，逐漸變成暗黑色的液體，這個時候在超音波的檢查上，可以很明顯的看出這種卵巢囊腫特有的影像，這種情形也就是一般俗稱的巧克力囊腫。

最近二十年來，子宮內膜異位症有增多的趨勢，雖然病發的原因還不是很明顯，且這種疾病的過程一般是緩慢的進行，初期並無特殊的徵候，症狀的產生與子宮內膜異位與侵犯程度有相對性的關係，生長的地方各有所異，也因此有各種不一樣症狀的發生，一般常見的症狀有下列幾種：

1.經痛
2.週期性下腹疼痛
3.性交疼痛
4.月經週期不規則
5.不孕症

子宮內膜異位症的診斷，目前公認最適當的方法就是利用腹腔鏡做病灶處的直接切片檢查，藉由 0.5公分的內視鏡，我們可以清楚的看到位於骨盆腔內任何細微的內膜異位的病灶，再針對這些病灶用雷射或是電燒予以燒除。所以目前對於臨床上懷疑有子宮內膜異位症的病患，腹腔鏡的手術除了達到正確診斷的目的之外，在發現病灶的同時也可以一併加以治療，對於病患而言，是一種最理想的手術方式。

子宮內膜異位症與不孕症     蕭啟信醫師

什麼是子宮內膜異位症呢？簡單地說，就是原本應該長在子宮內膜上的內膜細胞不正常地移行到子宮內膜以外的地方生長。通常好發部位在卵巢、子宮蔫韌帶、輸卵管及腹膜等部位。若在卵巢上生長會破壞正常卵巢細胞，並形成巧克力囊腫。若在輸卵管上生長，將使輸卵管扭曲、變形，甚至阻塞。在子宮蔫韌帶及腹膜上生長，將使得骨盆腔嚴重沾黏，子宮後傾並與直腸黏在一塊，使直腸子宮凹消失，產生解剖結構的改變，造成嚴重痛經及性交痛的現象。
至於子宮內膜異位症與不孕症間有何關聯呢？根據統計，不孕症的病患，有1/2?1/3是因子宮內膜異位造成。反過來看，在子宮內膜異位的病人則約20％?50％會出現不孕症。換言之，這兩者之間存在著密切的相關性。以下我們就簡單說明子宮內膜異位症造成不孕症的機轉。
一、解剖位置的改變
由於子宮內膜異位細胞在骨盆腔內組織的廣泛分佈，造成骨盆器官無一倖免的結果，會使子宮、卵巢、輸卵管、直腸，大網膜等器官互相沾黏，可能造成輸卵管阻塞，那就無法有效運送精子、卵子或是受精卵，當然無法懷孕。同時骨盆沾黏的結果，使得性行為時有下腹疼痛的感覺，因而性趣缺缺，當然也不易懷孕。不過，解剖位置的改變並無法解釋所有因內膜異位而造成不孕的情況。因為臨床上我們可發現即使沒有解剖位置的改變，卻仍是無法受孕的情況。

二、卵巢機能的影響
子宮內膜異位細胞若附著在卵巢上生長，將佔據正常卵巢結構，並形成巧克力囊腫，使正常卵巢細胞及卵泡受到破壞。再加上這些內膜異位細胞所造成的炎性反應，也影響了卵巢的正常運作，因此常會有不排卵，或者即使排卵但可能品質受影響。同時，黃體功能也會呈現不足的現象。

三、自體免疫的異常及炎性反應
自體免疫因素造成不孕的理論，正好彌補了解剖結構改變論點之不足。在內膜異位患者，我們有時可發現其血液中存有較高量的一些抗體，例如抗核抗體，抗子宮內膜異位抗體等。同時我們也發現這些病患的腹腔液中所含的吞噬細胞、前列線素等均高於正常人。這些情況有可能造成精子卵子或受精卵的傷害，也可能出現不利於著床的現象，這都有可能造成不孕。

四、流產
根據統計，子宮內膜異位患者即使已懷孕，但流產的機會可高達30?40％。而一般人的流產率則約在10?15％之間。若經過治療的內膜異位患者，則流產率可降到20％左右。這可能是精、卵品質受影響，也可能因黃體功能不足，也可能是胚胎品質較差等因素造成。子宮內膜異位造成不孕的機率很複雜。但藉由目前的手術療法及內科療法來治療，都可以有很好的懷孕率。因此只要配合醫師的治療，相信會有一個令人滿意的治療成績。

子宮內膜異位症

子宮是月經的發源地，祖母輩的人習慣叫生產後的子宮為「血母」，這名詞很貼切的講出子宮是女人體內特有神奇的器官，人類想生育繁衍下一代都得靠子宮幫忙。

每次月經（或叫做好朋友、來潮、月事、月信、來洗、大姨媽、姑媽 … .，這些妳我共同喜歡使用的俗名，避免尷尬也讓人倍感親切）來了代表令一個女性週期的開始（是開始、不是結束）。月經來潮時子宮裡面的內膜逐漸從內腔剝落，夾雜著血水，由陰道流出，您得用衛生棉墊來處理它。分析月經的成份，主要是子宮內膜細胞和血液的混合物。這些混合物從陰道漸漸排出，經過5-7天而全部乾淨。在同時，少許的混合物會不自主地經由您的輸卵管逆流進入下腹部肚子內（醫學專業名稱叫做骨盆腔）。當然您的下腹部肚子裡面也積留一些月經。多數的女人自己有很好的防禦能力，包括完整的腹膜內皮細胞、健康的免疫細胞 … .等，來把這些逆流的月經清除掉。可是有的女人（也許就是當事者的您），沒有足夠的防禦能力來把逆流進來的東西去除掉。夾雜在其中的子宮內膜細胞會黏在您的骨盆腔表面逐漸復活成長，再加上月月逆流，年年逆流；舊的子宮內膜細胞已經卡位長大，新逆流進來的子宮內膜細胞又源源不斷。慢慢地，您骨盆腔裡面的器官包括卵巢、輸卵管、腹膜、大腸、膀胱、甚至子宮表面 … .等，都會被這些不正常的子宮內膜細胞覆蓋。這就是「子宮內膜異位症」這個名稱的由來，因為「子宮內膜」長到「異」常的「位」置去了。這些初期微小的病灶可能逐漸擴大而變成瘤，這也就是「子宮內膜異位瘤」。當已變成瘤時，靠婦產科內診和超音波掃瞄很容易檢查出來。歐美人士習慣叫它為「巧克力囊腫」，因為瘤裡面的成份、外觀很像巧克力。在台灣，有些人叫它是「血瘤」，因為瘤裡面包含日積月累的黑褐色經血。

罹患子宮內膜異位症可能沒有症狀或身體上的不適，但很多人卻因為它而備受困擾。週期性經痛、經血太多拖太久、月經有血塊、不定期下腹不適、月經來潮肛門不適和便意感、性交疼痛、情緒不佳、不孕、容易流產等問題，頗為常見。

醫學治療的方法包括服用藥物、開刀手術、或對久治無效的不孕症患者進行人工生殖技術（試管嬰兒）。至於您應該選擇藥物或開刀得依主要的症狀、子宮內膜異位的嚴重程度和您的期望來決定。

藥物治療包括： 1.抑制排卵的藥：譬如療得高(Danazol，一種男性荷爾蒙衍生物)，黃體素（常用的合成型女性荷爾蒙），或口服避孕藥。2.腦下垂體荷爾蒙抑制劑(GnRH-a)：柳普林 … .等，這些藥物讓您的女性荷爾蒙暫時停止分泌。 3.另類療法：中醫中藥，瑜珈 … .。

手術治療：把長在肚子裡面骨盆腔的子宮內膜異位症或瘤刨除掉。手術方法可選擇傳統的開腹手術或目前備受推廣的腹腔鏡手術。

人工生殖科技：包括人工受精和試管嬰兒技術。

子宮內膜異位症是長期、慢性疾病，它伴隨著女人整個月經年齡（約在 12歲到50歲之間）。所有的治療目的在減輕您肉體上的痛苦、解決您精神上的困擾；事實上只要您仍有卵巢、仍有月經，現在所有治療方法都無法完全根除子宮內膜異位症。瞭解它發生的原因，知道各種治療方法的有效程度，調適自己心態和它和平相處。尋求您認為值得信賴的醫生幫忙，參加同病相憐的病友聚會，您將不會因為子宮內膜異位症的糾纏而茫然，當然日子也會過得比以前來得舒坦。

復發性子宮內膜異位症 　江其鑫醫師

子宮內膜異位症是少數疾病本質為「良性」，但卻不斷侵擾其周邊組織，更會轉移至遠處器官，而時常復發的疾病。通常復發性子宮內膜異位指的是經過某些治療後又發現病灶的情況，這些復發病灶到底是「風雲再起」的原病灶，抑是「另起爐灶」的另類疾病，其間差異仍待揣摩。
腹腔鏡手術仍然是診斷復發性內膜異位的主要利器！而Ca-125則是監測與追蹤復發性內膜異位的指標，然其敏感度有限；超音波則是另一診斷工具，可能有助於診斷復發性子宮內膜異位。由於子宮內膜異位多形化表現宛如千面女郎，令人無法捉摸，如何發展有效偵測內膜異位的診斷方法，仍是一艱巨且困難的挑戰！

復發性子宮內膜異位症可見於接受各種治療方式之後的患者，於三年內約有 40％發生復發。目前對接受促性腺刺激素之促進劑或拮抗劑之病人的復發率統計仍不明。外科手術治療後的復發率，於五年內，復發率約為20％。

治療復發性子宮內膜異位症主要是以外科療法為主，傳統開腹手術或腹腔鏡手術均可進行，找出病灶並完全切除，切除範圍從環繞病灶數毫米處，深達至正常組織之間。術後懷孕率介於 35％?47％之間，多數醫師認為：盡善盡美的病灶切除手術後，再佐予符合生理功能的激素療法，再發性子宮內膜異位的復發率可以降至最低。

在未來，特殊抗體診斷工具的發展，腹腔影像系統解像力的改善，再加上完全切除手術治療，對復發性子宮內膜異位症能有更好的臨床治療，達到斬草除根的治療理想。

子宮內膜異位症 張明揚醫師

「子宮內膜異位症」顧名思義即是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，因而造成的疾病即稱之。 若長在卵巢內，則形成所謂的「巧克力囊腫」，而長在子宮肌層的則稱做「子宮肌腺症」。子宮 內膜跑出子宮外生長的成因，至今仍不是很清楚；但依各類理論大致可分成下列幾種致因：

1. 月經逆流 : 月經來潮子宮收縮時，除了把剝落的子宮內膜，經由子宮頸排出體外，也把 子宮內膜經由輸 卵管推入腹腔。

2. 由血液淋巴系統傳送 : 不少的子宮內膜組織，也由子宮血管和淋巴管在子宮內的開口，轉送到身體的其它部位如肺部、 肚臍、淋巴結等處。

3. 自體免疫缺損 : 子宮內膜在經期時，到處亂跑的情形 是非常普遍，只是這些組織碎片，都很快被身體的白血 球與淋巴球吞噬殆盡；只有少數的女性，她們的身體無法吸收過多的內膜組織，於是這些內 膜組織，就附在人體的其它組織，如：卵巢、輸卵管、膀胱、大腸、子宮直腸凹陷。

子宮內膜異位症的發生部位

臨床症狀及併發症
1. 經痛 : 子宮內膜最常沉積於卵巢、子宮背面與大腸表面等處，平常沒症狀，月經來潮時子宮充血、白 血球聚集加上子宮外回流的血液，形成極度刺激的狀態。會造成下墜感、腰酸背痛、腹瀉、暈 眩、劇烈的生理痛、及休克等各種症狀。

許多女性從年輕時便開始有症狀，最常見的時期在 25歲到45歲，生殖週期最旺盛的時段，而 在這時期，大約1/3到1/2的生育女性，經痛的原因是子宮內膜異位症；反之，並非所有內膜 異位的女性都會有經痛。

2. 不孕症 : 子宮內膜異位症約有 30%-50%的比例會不孕，為何會不孕到目前仍未有結論；但是許多的患者， 在腹腔鏡檢查時，輸卵管都是通暢的，而且大多數也沒有內膜異位的侵蝕，但這些病患，經治 療後許多人都可自然受孕。很明顯地，縱使是很小的子宮內膜異位點，沉澱在離輸卵管很遠的 位置，也會造成不孕的後果。

由臨床的實驗證據，可確定真正原因是：由於子宮內膜在骨盆腔算為一種異物，平時便會受到 血中白血球的攻擊，而這些反應，所釋出的生化產物，會影響到各種生理功能：卵子的形成、排 卵、卵子被輸卵管拾取、精蟲的運送、精卵結合的能力、胚胎的發育一直到著床等，均會產生 干擾的效果；隨著病症程度加重，婦女達成受孕的能力，便慢慢下降，直到不孕症門診檢查才 被確定。

3. 性交疼痛 : 約有 25%-40%比例會發生，而且有可能會造成性交後的點狀出血。在性行為中，若採男性上位 的姿勢，在陰莖抽送時，會使得子宮在骨盆腔裡輕微的移動；但是，如果因為子宮內膜的粘連， 使子宮的位置固定住了，那麼即使是單純的插入也會非常不舒服。在月經來潮時，因為內膜脹 大、流血，性交疼痛會加劇；此時如果採取女性上位的話，疼痛會減少；因為由女性採取主動， 可避免陰莖過度的插入，而傷害到附有子宮內膜異位的區域。

4. 手術疤痕組織週期性疼痛
5. 週期性咳血或流鼻血： 子宮內膜異位侵犯到肺臟或鼻腔粘膜
6. 其它： 非特異性症狀如：血尿或解尿疼痛、排便疼痛。

子宮內膜異位症藥物治療

子宮內膜異位症手術療法

1. 腹腔鏡手術 : 用於診斷及治療，使用電燒或鐳射去除散佈的異位組織、沾黏、異位瘤； 也可行薦骨前神經切除術及子宮薦骨神經切除術以減輕疼痛。

由肚臍下緣開一小切口插入探針打入二氧化碳，把肚子鼓脹起來以便觀察 ，接著放入腹腔鏡儀器，另外用一支鈍頂的器械從陰道經子宮頸插入子宮幫助 子宮移動以助醫師看清楚周圍。作治療時會在恥骨陰毛上緣兩側肚臍下 4吋處作 兩個切口以吸除血液、細胞碎片以及雷射或電燒時所產生的煙霧。

作腹腔鏡時可順便作輸卵管通暢術，用甲基藍染液從陰道打入子宮，如果 染液通過就表示通暢；另一優點是可順便沖刷輸卵管殘存的月經逆流物，可減 輕疼痛也可能會增加腹腔鏡之後的懷孕率。

2. 開腹手術 : 【適應症】

•  卵巢子宮內膜異位瘤大於 5公分以上。

•  內膜異位長在子宮直腸凹陷或泌尿道、腸胃道之上。

•  嚴重的沾黏。

重建骨盆腔內器官的功能和正常位置中、重度的內膜異位造成的疼痛或 其它症狀時，若已無生育需求則可考慮行子
3. 手術與藥物複合療法

影響範圍廣泛的輕度或中度以上的病症，藉手術與藥物一起合併治療時，可 加強殘留異位組織的吸收及降低沾黏的生成，並減少復發的機會。

子宮內膜異位症？ 張明揚醫師

我每個月都經痛得要命，我是不是子宮內膜異位？」同樣的問題，不斷在門診當中被問起。內膜異位可自我感知嗎？這得從它的症狀學看過來。內膜異位由於有輕重度之分，其症狀自會有所不同。內膜異位最常見的症狀便是痛。包括經痛、性交痛、下背部疼痛等，由於內膜組織喜好著床於子宮後部的韌帶，與大腸的基部，而子宮內膜最活躍的時段是在排卵與月經期（骨盆腔充血期），因此症狀都是在這兩個時期產生，尤以月經期最嚴重。有這些症狀的女性，便需要考慮到是否有內膜異位的存在。子宮內膜異位第二個特徵是造成婦女的不孕症，不孕的婦女又有以上所稱的疼痛症狀之時，內膜異位可能性便提高到二分之一以上，必須認真的考慮進一步處置。

初步診斷內膜異位的方法，以內診最有效，內診時大多都可碰觸到這些種植在子宮後下方骨盆腔凹陷的〝痛點〞。其次，內膜異位如造成卵巢腫漲，及內膜異位瘤（即巧克力囊腫）時，除了內診，還可以超音波檢查得知。可惜大多數的內膜異位是散在性分佈的，並不會形成可見的內膜異位瘤，因此對較為輕度的少數分佈，一般超音波檢查真是無用武之地。

腹腔鏡是正確診斷內膜異位最終的檢查方法，腹腔鏡能夠以最小的傷口，最少的痛楚，檢查腹腔內器官，確認子宮內膜異位，同時進行治療。是內膜異位症最有效的標準檢查及治療。

內膜異位雖然不是致命性疾病，但其造成女性生活的困擾卻很大，如果能夠在輕度時期及早發現並治療的話，其再發率很低，但如太晚發現，則縱使經過完全的處置，亦很難達到滿意的結果，對付此病最重的是預防而不是治，如有以上所說的各項症狀，到醫院進一步的檢查，是最佳的對策。（本文摘錄自子宮內膜異位協會會刊創刊號）

子宮內膜異位患者的生涯規劃

子宮內膜異位症的流行率，在一般生育期婦女約佔十分之一，子宮內膜異位症狀的發生年齡多在20歲到30歲之間。多數女性以經痛、不孕和突然發生的卵巢腫瘤表現。在經過的重重治療之後，本以為自此以後可過太平的日子，沒想到過了一段時間的無恙時光之後，以前的問題又悄悄地回來了。醫生說我的內膜異位復發了。內膜異位經治療後，如果未懷孕及生產，有百分之三十到五十的病患在一年左右會復發；如果懷孕成功又生產了，則大多數病人可脫離內膜異位的威脅，雖然還是有極少數的人會復發，不過復發的時間可延後三到六年，而且症狀輕微多了。

由此可知，預防內膜異位最好的方法是「懷孕」。「可以懷孕的話，趕快懷孕！」應該是每一個醫師對病患的最佳建議。但，「我現在還不想懷孕怎麼辦？」年輕的女孩會這麼問；年紀較大的媽媽，已有許多小孩，也不想懷孕了。在本院對內膜異位病患與正常人的調查統計結果顯示，內膜異位患者有較多的焦慮個性，她們通常較不高興、較不運動、工作較緊張，也有較多的人接觸較多的二手煙（最多來自先生），體重較瘦弱。國外的研究也認為，生活中長期接觸戴奧辛，易形成內膜異位症。雖然這些並不能表示內膜異位的真正成因；但在尚無確切的方法預防之下，改變個性說不定是個好方法，雖然這點也不容易達成。對不想及時懷孕的小姐來說，避孕藥可能是種預防復發的好方法，利用避孕藥可使體內荷爾蒙減少的特性，也許可使內膜異位壓抑在較不活動的狀態。而對已無生育壓力的較年長婦女，若無明顯復發的症狀，不如順其自然，生活過得舒暢一點，但保持每年到醫院作一次體檢，讓醫師來擔心妳的身子吧！說不定內膜異位已離妳而去了呢？