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多囊性卵巢症 (超音波圖像) 張明揚 醫師
有憂心忡忡的小姐，迫不及待地說，某大醫師說她的卵巢長了好多囊腫，卻又說不用開刀？也有的醫師說她的卵巢太大了？需要手術切掉一些，才能夠順利排卵？
為求證實，讓這位小姐立即前往照個陰道超音波看看，原來就是所謂的多囊性卵巢症 ── 兩邊的卵巢中充滿了十幾二十粒小小不到１公分的小卵泡，排在卵巢外面，活像現今很流行戴在手腕上的蜜臘手環。
多囊性卵巢症說簡單一點，便是卵巢中含有超多的此類預備性卵泡，等待荷爾蒙的刺激，以便成長為 1.6∼2.0公分的主要卵泡。一般人在月經初期的預備卵泡為10個左右，經過腦下垂體分泌的ＦＳＨ作用，只有一個卵泡能在十四天後形成主要卵泡，並排卵，其他的預備卵泡不是退化，便是暫不發育，等待下一個週期，此為卵巢的輪迴。
多囊性卵巢症的小姐，其預備卵泡大多在二十個左右，也許是太多了一點，腦下垂體荷爾蒙（ＦＳＨ）的量分配下來，變成連一個卵泡都培養不起來，十四天、二十一天過去了，月經仍一天天的延遲下去，形成「不排卵」以及「不孕症」的結果。
多囊性卵巢症的小姐不排卵之後，這許多的預備卵泡，會分泌超出正常生理值的女性荷爾蒙與男性荷爾蒙，在體內交相作用，有些人便產生雙向性的生理變化：皮膚柔軟、陰道分泌物增加、皮下脂肪增厚、乳房發育充實，卻又有偏男性化的毛髮較粗、冒青春痘、肥胖等。更厲害一點的情形，由於長久月經不來或異常的結果，此種患者易形成子宮內膜增生、子宮內膜癌、高血壓、心臟病、血脂肪過高、糖尿病等令人煩惱的疾病。
如何治療或預防此類疾病以及併發症呢？最重要的是讓排卵能夠有效進行，以及月經規則化。排卵藥似乎是最有效的解決之道。但排卵藥本身是會產生副作用的，建議是不能連續用超過半年（或說一年），而此疾患是與生俱來的體質性毛病，一不吃藥，沒多久便恢復原狀。為求得簡單處置起見，已婚者不妨早點以排卵藥促成懷孕，完成生育的使命。未婚或暫不生育者可以避孕藥維持月經的規律性，或以荷爾蒙調整至少每兩個月來一次正常的月經。
總之，多囊性卵巢症是一種終生性的體質病，得到這種體質，便需認清事實，避免肥胖，維持月經，則各種麻煩的合併症便不會發生。
試管嬰兒並非多囊性卵巢症候群（ PCOS）的第一線療法
或許是因為本身尚並存著其他導致不孕的因素，或是先前已經接受數個週期的排卵治療後仍然沒有懷孕，臨床上還是有相當數目的此症候群的婦女接受試管嬰兒治療。如此一來，此症候群的婦女可能面臨了哪些特別的試管嬰兒相關問題？此類的婦女接受試管嬰兒療程處理上有何特殊之處？
l 卵巢反應與懷孕率
與其他不孕因素接受試管嬰兒療程，卻擁有正常卵巢功能的婦女相比較， PCOS的婦女的有明顯較多的卵泡生成數目、取得的卵子數目與體內反應的動情素濃度，卵子的型態品質、胞質成熟度與受精率雖然相對較低，但是整體的懷孕率與活產數是相似的。
值得注意的是， PCOS的卵巢反應似乎有著「爆發性」的特性，相對地產生卵巢過度刺激症候群的機會較高。
l 性腺刺激素釋放賀爾蒙類似物（ GnRHa）的角色
在人工生殖醫療單位使用 GnRHa來使腦下垂體去敏感化可說是相當普遍的作法，因為它可以促進試管嬰兒療程卵泡發展的控制和改善懷孕率，對於體內黃體刺激素（LH）濃度與雄性素濃度偏高的多囊性卵巢症候群婦女，有特別抑制體內內生性黃體刺激素與改善卵巢不正常的荷爾蒙環境的好處。
l 口服避孕藥的使用
但是使用 GnRHa來使腦下垂體去敏感化，有研究指出對於PCOS的婦女使用的天數需比一般病人標準療程稍久效果較好。另一種常用的作法就是低劑量排卵針劑起始前的一個月經週期，合併口服避孕藥--所謂雙重抑制（Dual suppression）的作法，來改善體內不正常的黃體刺激素與濾泡刺激素濃度(FSH)比值，也就是使用連續25天口服避孕藥，在避孕藥的倒數四天加上GnRHa的使用。
l 排卵針劑的選擇
雖說 PCOS的病人體內LH較高，選用含LH成分較少的的排卵針劑是合乎邏輯的考量，然而，目前為止考量試管嬰兒的治療與結果，並沒有哪種針劑佔有絕對優勢。
l 動情素濃度的偵測與超音波檢查以及黃體期的補充
對於 PCOS的試管嬰兒的排卵偵測需更加不厭其煩緊密追蹤，醫師與病人的態度應該是一樣的，之所以如此，在於提早預防前述所提的卵巢過度刺激症候群的發生，醫師根據動情素濃度的數值與卵泡成長情況，或許可能採取減低排卵針劑量、延遲施打一般所謂的破卵針(HCG)的時間、減低破卵針的劑量、甚至取消試管嬰兒的療程、或是胚胎把冷凍保存不在同一週期植入等等都是可能的。對於胚胎植入後預期是卵巢過度刺激症候群的危險群，黃體期補充不給一般使用HCG作為的追加治療，其實是明智的選擇。
l 多囊性卵巢與多囊性卵巢症候群
有部分病人僅僅是卵巢呈現多囊型態，其他臨床表徵並不符合多囊性卵巢症候群的診斷標準，然而，據觀察這類病人依然多是屬於對於排卵針劑高反應者，進行試管嬰兒療程基本上和上述所提及的作法並沒有多大的不同。
Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
多囊性卵巢症候群
原因 :
- 多囊性卵巢 : 這是男性素過高最常見的原因, 卵泡無法正常成熟排出, 卵巢上會有許多小小顆的卵泡聚積, 所以叫多囊性卵巢. 長期排卵不良, 造成卵巢不正常分泌男性荷爾蒙, 因此會出現月經不規則, 受孕困難, 或其他男性化的表徵.
- 腎上腺增生或功能亢進 : 腎上腺會將男性荷爾蒙轉化成腎上腺皮質素 , 在轉化的過程中若有任何問題, 都會造成不正常男性荷爾蒙過度分泌.
- 腫瘤 : 在極少的情況下, 卵巢或腎上腺上長會分泌男性激素的腫瘤, 這種情況下比較特別的是男性化現象會突然出現,且急速惡化.
- 藥物 : 例如女性運動員偷偷服用荷爾蒙 ,以增加耐力獲取好成績,也會出現男性化表徵.
症狀 :
- 體毛過多 : 白種人中高男性素的病人50-70%的病人會出現多毛症, 在黃種人中所佔比率較少,腋下或陰部是對男性素最敏感的部位, 陰毛的分布女性多為倒三角形, 若有男性素過多的現象, 陰毛則會從肚臍下至陰部間呈菱形區域分布, 其他如上唇, 下巴, 大腿內側, 也是常見毛髮過度生長的部位.
- 青春痘 : 青春痘的成因有許多, 飲食, 壓力, 皮脂腺分泌過多, 都有可能. 男性素過多只是其中原因之一而已.
- 月經不規則或不孕 : 男性素過多會造成排卵不規則或根本不排卵. 而影響月經的正常與受孕功能, 但必須注意的是多囊性卵巢的患者並非絕對不孕, 所以臨床上常有多囊性卵巢患者意外懷孕, 以為只是與平常一樣月經遲來, 等發現懷孕時胎兒都已經很大了.
- 禿頭 : 男性素雖可使女性臉部及身體的毛髮增生, 但卻會使女性頭髮變薄及脫落,最明顯禿髮的部位是在頭頂, 其次是額角的部位.
- 皮膚色素沉積 : 高男性素的肥胖女性容易在頸部,腋下, 外陰及大腿根部等磨擦處產生皮膚粗黑的現象.
- 男性化肥胖 : 集中在腹部肥胖(大肚腩), 而非女性常見的臀部或腿部肥胖.
檢查 :
- 抽血 : 血液中的黃體刺激激素(LH)與濾泡刺激激素(FSH)比值大於3, 可懷疑有多囊性卵巢的可能, 其他男性荷爾蒙相關的檢查, 也可幫忙釐清是否有其他引起高男性素的來源.
- 超音波 : 超音波下可見兩側卵巢腫大, 邊緣有大於10顆0.2-0.8公分的小卵泡分佈.
治療 :
- 荷爾蒙 : 若病人沒有懷孕需要, 又同時有男性化外觀(如青春痘多毛等)的困擾, 可考慮以口服避孕藥調經兼改善外觀. 但以此法治療之女性須注意應由醫師處方, 因為避孕藥有輕重劑量之不同, 其中荷爾蒙成份也不盡相同, 所以適合一般避孕使用者不一定適合用來壓制男性荷爾蒙, 服用時有需有耐心, 通常調整月經週期只要按醫師指示服用一至二週期就有效果, 若是治療青春痘, 則需至少三個月治療. 體毛過多則需六至九個月, 服用期間應與醫師保持聯繫, 以便因應症狀隨時調整藥量. 若是有懷孕需要者, 則可考慮以排卵藥物調經兼增加懷孕機率, 只是排卵藥物對調經有效, 但對改善男性化外觀的效果較差, 若是不想懷孕也不想吃避孕藥的女性, 可考慮每兩個月左右定期服用或注射黃體素催經, 以免造成因久未來經排洩, 子宮內膜增生的病變.
- 其他藥物 : spironolactone是一種利尿劑, 可間接抑制男性素的作用, 可與避孕藥合併使用, 對多毛症的效果更好, 副作用包括不規則出血, 頭痛或倦怠感, 與鉀離子過高等. 對已診斷出是腎上腺增生所引起的男性素過多, 則以類固醇治療為主.
- 減重 : 因脂肪組織會將女性荷爾蒙轉化成男性激素, 所以過重的女性常會出現男性化合併月經不規則的現象, 除了以荷爾蒙調經外, 減重是最直接與一勞永逸的方法.
- 手術 : 可以腹腔鏡合併雷射或電燒, 將多囊卵巢上的卵泡燒掉, 可促進真正成熟之卵泡排出, 但療效不長是缺點.
- 美容 : 以雷射脫毛或做臉去除青春痘 .
多囊性卵巢症候群
綜論
*佔生育年齡婦女的4-12%,
*是不排卵性不孕症最常見的原因,
*有幾個特點:
含較高的雄性賀爾蒙(hyperandrogen) 長青春痘(acne), 多毛(hirsutism)
對胰島素抵抗性增加(insulin resistance), 高胰島素血症(hyperinsulinemia)
加速GnRH的搏動性(accelerated GnRH pulsatile activity), 月經不規則(ovarian acyclicity) 肥胖(obesity), hypersecretion of LH, hypofunction of FSH-granulosa cell axis theca-stromal cell hyperactivity
長期下來的後遺症包括:子宮內膜癌, type II 糖尿病, 心血管疾病 , follicular arrest
病理生理及臨床特徵 :
Clinical features
1. hyperandrogenism: hirsutism, acne, alopecia, elevated concentration of testosterone and androstenedione.
2. Chronic anovulation: oligomenorrhea, amenorrhea, and polycystic ovaries.
3. Obesity: due to insulin resistance, hyperinsulinemia, impaired GH secretion.
Accelerated GnRH/LH pulsatile activity:
1. Nonobese PCOS:increased LH pulse amplitude and accelerated LH pulse frequence resulting in threefold in 24hrs mean LH levels.
2. Obese PCOS: attenuate the evidence of hypersecretion of LH, elevated LH/FSH ratio, and heightened LH response to GnRH.
病因 : 確實的病因雖仍未明朗, 但還是可以歸納出以下幾個可能性:
。 Abnormal secretion of pituitary gonadotropins suggests a hypothalamic origin.
。Abnormal steroidogenesis raises the possibility of adrenal or ovarian origin.
。Insulin resistance points to an abnormality in insulin action.
Hereditary and Genetic Factors : 最近的研究傾向於遺傳或是基因得突變, 其中有些已獲得證實, 這包括如下:
。Study by Ehrman and colleagues showed that women with PCOS having a first-degree relative with type 2 diabetes were more likely to have more severe insulin resistance. An affected woman-unaffected sister pair analysis showed a 55% correlation of dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) levels suggesting an inherited problem with adrenal androgen production.
。很多PCOS的病人, 其 PvuII polymorphism of the estrogen receptor gene的機率增高 , 這可以解釋為什麼PCOS的病人會有不正常的 ovarian estrogen action.
。一些研究則發現PCOS的病人, 其Gly972Arg polymorphism of insulin receptor substrate (IRS)-1/增加很多, 這又可以解釋為什麼PCOS的病人會insulin resistance.
。Escobar-Morreale 則發現到PCOS的病人,其tumor necrosis factor (TNF)-receptor polymorphism很顯著的升高, 所以TNF system的受到侵犯, 應也與PCOS的病因有關.
診斷的原則 : The most widely accepted diagnostic criteria are the National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) criteria: clinical or laboratory evidence of hyperandrogenism without other endocrine disorder and oligoanovulation.
依據臨床徵象Clinical Presentation:
肥胖(obesity), 多毛(hirsutism),月經不規則(ovarian acyclicity), 或無月經.
依據檢驗數據 Laboratory Diagnosis
。ultrasonography shows enlarged ovaries with increased stroma and multiple subcapsular small follicles.
。reveals elevated serum androgen levels (total and free testosterone, androstenedione),
。increased luteinizing hormone (LH)/follicle-stimulating hormone ratio,
。decreased sex-hormone binding globulin (SHBG) levels,
。lipid abnormalities, and insulin resistance.
治療 -management
1. Anovulation
2. Dysfunctional Uterine Bleeding
3. Metabolic Abnormalities
PCOS的長期後遺症-long term sequelae and risks
1. Endometrial Cancer子宮內膜癌
2. Diabetes Mellitus糖尿病
3. Cardiovascular Disease心血管疾病 |
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