評估卵巢功能與生殖能力 龔福財

    女性選擇生育的年齡，已有偏向高齡的趨勢，這是開發中或已開發國家、全世界性的潮流。現代社會對生命價值觀不同於往常，女性自主權的覺醒、高等教育的普及和生涯規劃的興起、離婚和在婚的增加、避孕方式的開放，在在都改變了傳統女性對「生小孩」的生育觀念，尤其擔心孩子出生後所必須肩負的養育重擔。但是一個無可避免的問題、也常常是高齡婦女的隱憂，那就是卵巢的功能和升殖能力隨著年齡下降。

    婦女生產年齡越大，卵子受精率、胚胎著床率，懷孕率逐步下降，而且即使懷孕了，其流產率、胎兒染色體異常比率、生產過程的危險性，卻逐漸升高。另外的遭遇是某些年輕的女性在婚前或懷孕前因婦科疾病，尤其是卵巢腫瘤接受手術治療，而手術本身常常無可避免的傷害到卵巢、危及日後受孕的能力，這也是此類病人很擔心的問題之一。

    以下將討論臨床醫師如何評估女性的卵巢功能，以及與卵巢直接相關的生殖能力。這些觀點和數據是觀察不孕症病人接受人工輔助生殖技術（ART，或俗稱試管嬰兒）的經驗而得到，也可以應用在一般婦女身上。

年齡

    年齡可能是影響女性生殖能力最重要的因素。以Norfolk（1987年）操作試管嬰兒治療經驗顯示，大於40歲的婦女臨床懷孕率約12％，但卻有60％的懷孕最後以流產收場，更有報告指出（1995年）大於45歲的婦女以自己的卵子做試管嬰兒，幾無懷孕的可能。最近發表的全美國1994年人工輔助生殖技術統計報告（1996年發表）顯示，在丈夫經液正常的情況下，接受試管嬰兒治療而終能取到卵子，大於40歲的婦女是25％。另外，接受禮物嬰兒治療（GIFT），大於40歲的婦女能成功地生下嬰兒的比率是9％，而小於40歲的婦女是34％。法國的報告（1989到1990年），也指出，大於42歲的婦女接受試管嬰兒治療，其懷孕率小於5％，而小於35歲的婦女為20％。這些臨床數據明白地告訴我們，女性的生殖能力和年齡有極密切的關連。人口統計學發現，女性生殖高峰期是在20餘歲，過了30即下降，又過了35更據降。一般我們習慣把高齡訂在35歲以上（或34歲以上，也有指38歲以上），過了這個年紀，卵巢生殖功能將無可奈何的衰退。年齡，誠然是女性最大的敵人之一。

    評估卵巢功能的實驗室（抽血）方法：

一、測月經來潮第 3天血中濾泡刺激素（FSH）值：

    卵巢隨年齡而老化的過程中，FSH在濾泡期的數值，較以往年輕時期逐漸升高。因此定點（設定月經來潮算起的第3天）測血中FSH足以反應卵巢的功能，FSH數值愈高，卵巢功能愈差。人工輔助生殖技術的統技顯示，第3天FSH值生高於20 IU/L，懷孕率劇降，如果超過25 IU/L則幾無懷孕的可能。值得注意的是，即使仍有正常月經週期的婦女，也許卵巢功能已在老化，而這點可以從測第3天FSH值得知；再者，雖然女性每次月經週期的FSH數值有差異，但若發現某一週期的FSH值偏高，就可能表示卵巢功能已有衰退的趨勢。

    二、測月經來潮第3天血中雌激素（E2）值：

    康乃爾大學（1995年）報告指出，在沒有性腺激素釋放物類似物GnRHa作用下，E2值如果小於30 pg/ml，其懷孕率較好，若大於75pg/ml則無懷孕的可能。

    綜合上述兩者，簡言之，在月經週期的第3天測得血中FSH和E2值愈低，表示卵巢較年輕，懷孕率愈高。

    三、Clomiphene citrate刺激試驗：

    Clomiphene是目前被廣泛使用的口服促排卵藥，請病人在月經來潮算起的第5天到第9天每天服用100毫克的劑量，共5天，於第2天到第3天間（此時病人尚未服藥）以及第9天到第11天間（此時病人已經服完藥）測血中FSH濃度，如果在第9天到第10天間，FSH曾高過26MIU/ml視為是異常反應，此等病人懷孕的機會很低。一項知名的?究（1987年）指出，雖然第2天到第3天之間FSH基準值正常，但是如果第9天到第10天的FSH值高於26mIU/ml（也就是所謂的異常反應），於往後的治療中，在18個病人中只有1位懷孕；如果FSH值小於26mIU/ml，則其後的懷孕率為42％。所以應用此試驗的結果，似乎能預測病人的生殖能力。

    其他還有一些方法，例如性腺激素釋放荷爾蒙類似物刺激試驗（GAST）等，臨床應用上步驟較複雜，不普遍，甚至被使用，本文不予詳述。

    想要評估女性卵巢功能的優劣，一直是婦產科醫師很想解開的心結。尤其對不孕症的婦女，她們可能是已經趨近高齡階段或卵巢曾受到傷害（例如卵巢手術、接受放射線治療或化學藥物治療），醫師有時候很難單憑病人外觀的理學檢查或超音波檢查，而得到真實的答案，必須藉助一些實驗室的診斷。以上所介紹的方法乃藉由人工生殖技術的臨床經驗所得到的初步結論，應用在評估卵巢功能及其後相關的生殖能力，是個值得參考的辦法。

卵巢功能的評估方法 盧凡   

    以下就是目前比較常用的幾種評估因子與檢驗方法：

■ 年齡：

   年齡是影響女性生殖能力最重要的因素，所謂「徐娘老矣，尚能生否？」年齡的確是高齡不孕婦女「最大的敵人」與「迫切的危機」。根據文獻報導，若使用自己的卵子，小於三十五歲的婦女接受試管嬰兒治療，其懷孕率約為百分之二十五左右，而大於四十歲的高齡婦女接受試管嬰兒技術治療，其懷孕率約為百分之十二左右，若大於四十二歲的婦女接受試管嬰兒治療，其懷孕率可能小於百分之五；大於四十五歲的婦女若以自己的卵子接受試管嬰兒治療，幾無懷孕的可能。

■ 月經週期第三天的濾泡促進素（FSH）數值：

   排卵的簡單機轉如下：「腦下垂體」會分泌濾泡促進素（FSH）與黃體化激素（LH）刺激卵巢濾泡的新生與發展，同時卵巢也會依反應依序分泌適量的雌二醇（E2）影響子宮內膜的型態，產生適當的變化。
若卵巢功能已隨年齡而老化，FSH 在濾泡期的數值會較年輕時期升高，因此月經週期第三天的 FSH數值，足以反應卵巢目前的功能，此數值越高，表示卵巢功能越差。
     根據統計顯示，月經週期第三天的 FSH 數值若高於 20 IU/L，該週期懷孕率會顯著下降，如果數值超過 25 IU/L 則幾無懷孕的可能。這個檢查也可應用於仍有正常月經週期的婦女，若月經週期第三天的 FSH 數值上昇，表示卵巢功能已經漸趨老化；另外，雖然女性每次月經週期的 FSH 數值可能會有差異，但若發現某一週期的 FSH 數值偏高，表示卵巢功能可能已有衰退的趨勢。

■ 月經週期第三天的黃體化激素（ LH）數值：

   黃體化激素與濾泡的發生及生長有密切關係，根據義大利佛羅倫斯大學在1998 年的研究，若月經週期第三天的 LH 值如果小於 3 IU/L，顯示卵巢對於誘導排卵的刺激反應較差，除了濾泡數目較少之外，同時女性賀爾蒙的上昇反應也較不明顯，所以濾泡的品質可能同時受到影響。

■ 月經週期第三天的女性賀爾蒙（E2）數值：

    根據美國康乃爾大學的研究，月經週期第三天的 E2 值如果小於 30 pg/mL，該週期的懷孕率較佳，若大於 75 pg/mL 則幾無懷孕之可能。另外月經週期中的 E2 值也可以代表濾泡的品質，一顆成熟的濾泡其所分泌的 E2 平均值約在200-400 pg/mL 左右，以在濾泡生長期間接受 E2 檢查的總值除以濾泡總數，便可大略評估濾泡的品質。

■ 口服排卵藥物Clomiphene刺激試驗：

   於月經週期的第五至九天使用口服排卵藥物 Clomiphene 每天一百毫克，連續五天，然後於月經週期的第九至十一天接受血清 FSH 濃度檢查，如果 FSH大於 26 IU/L 就表示反應異常，這類病人的懷孕機會小於百分之五，反之若FSH 小於 26 IU/L，其懷孕率約為百分之四十。

■ 多囊性卵巢症候群評估：

    多囊性卵巢症候群的代表症狀包括：月經不規則，不孕，多毛，男性化與肥胖等等。造成多囊性卵巢症候群的原因目前認為下列兩個因素有關：「腦下垂體內分泌功能異常」與「胰島素抗性」。多囊性卵巢症候群除導致排卵異常之外，更可能影響卵子的品質，在使用誘導排卵的過程中也容易出現「卵巢過度刺激症候群」的併發症。若血清中 LH 與 FSH 的比值大於1.5，則懷疑有多囊性卵巢症候群的可能；若 LH 與 FSH 比值大於或等於2，則可確定診斷為多囊性卵巢症候群。

基礎體溫 

1. 基礎體溫介紹

• 何謂基礎體溫 (Basal Body Temperature, BBT):清晨剛睡醒,體溫尚未因運動飲食或心情影響所測出的體溫.

1. 基礎體溫的原理

• 女性月經週期以月經見紅第一天為週期的開始 ,週期的長短因人而異,約為21-35天不等,平均約為28天,其中又以排卵日為分隔,分為排卵前的 濾泡期 ,與排卵後的 黃體期 .濾泡期長短不一定,但黃體期固定約為 14天 上下兩天 .
• 排卵後次日 ,因卵巢形成黃體,分泌黃體素會使體溫上升 攝氏 0.6度 左右 ,而使體溫呈現高低兩相變化.高溫期約持續12-16天(平均14天).若無懷孕,黃體萎縮停止分泌黃體素,體溫下降,回到基本線,月經來潮.若是已經懷孕,因黃體受到胚胎分泌荷爾蒙支持,繼續分泌黃體素,體溫持續高溫.若卵巢功能不良,沒有排卵也沒有黃體形成,所以體溫將持續低溫.

1. 基礎體溫的應用

• 想懷孕生子的女性 ,可利用基礎體溫知道本身大概的排卵日.在排卵期間, 每隔兩天行房一次 以增加受孕率 .若是真的受孕,也可從體溫持續高溫超過16天,而及早知道喜訊並安排產檢.若是久候無好消息,可攜帶 最近三個月以上的基礎體溫表 , 請婦產科醫師幫忙判讀 ,可早日找出不孕原因而對症下藥 .
• 若不想受孕的女性 ,我必須在此強調 :基礎體溫不應該應用於避孕方面, 因為當體溫上升時 ,卵子已經排出,再避孕已來不及了.所以您應該使用保險套,避孕藥,避孕器或其他更為牢靠的避孕方式.但是您仍可利用基礎體溫表了解您的排卵狀況,是否有荷爾蒙失調的情形,以後是否有不孕的可能.另外在月經不規則但仍有排卵的女性,因低溫期長短不一定,但一般高溫期平均皆為14天,所以您可在體溫跳上來後,馬上知道兩週後月經將會來潮,可儘早安排您的活動日程,或請醫師幫忙催經或延經.

1. 如何測量與記錄基礎體溫

• 至藥房買一支 基礎體溫計(市價約一百元,基礎體溫計與一般體溫計不同,它的刻度較密,一般以攝氏36.7度(刻度24)為高低溫的分界. (36度--刻度10; 38度--刻度50).
• 將基礎體溫計於睡前放在枕邊可隨手拿到之處 ,於 次日睡醒 ,尚未起床活動時, 放在舌下測量三分鐘 ,並記錄在基礎體溫表上 .
• 早晨量記體溫有困難者 ,可在每天某一固定時間量,切記事前半小時不可激烈運動或飲用冷熱食品.
• 月經來潮和同房日須附加記號標示 ,遇有發燒飲酒過度晚睡晚起等會影響體溫的狀況,亦應特別註記說明.

基礎體溫測量（ B.B.T)之應用

生殖醫學中心

1.一般健康婦女在排卵時基礎體溫較低，排卵後體溫就會微升，因此由測量基礎體溫即可知道那天排卵，如果排卵期間避免性交即可避孕，如盡量在這段時間行房，則其受孕率亦較高。

2.測量方法：

a.由月經來潮第二天開始，每天早晨醒來未做任何活動前，須以婦女體溫計測量體溫，然後記載在記錄表上。

b.如有一日體溫降得比平常低，但次日又升得比平常高時，即表示體溫下降當日為排卵日（同時陰部也會有蛋清樣的分泌物產生）。

c.由於精子在女性生殖器內可活三天，故排卵日前後三天為易懷孕期，但因排卵前無特別現象，那一天體溫將下降無法確知；有月經來潮至體溫下降三天後均屬易懷孕期。

3.注意事項：

a.必須在起床未做任何活動前測量，如果身體不適，生病時，測量亦難準確。
b.懷孕期較難控制。
c.必須夫婦雙方合作，才能達到良好效果。

超音波排卵測定 張明揚醫師

黃體期缺陷疾病 江其鑫醫師

在不孕症的病人中，會遇見某些有規則月經，做完不孕症檢查，如子宮輸卵管攝影 發現兩邊卵管通暢，先生精液檢查顯示精子數目及活動力正常，經期間賀爾蒙 檢查也正常，理論上應該可以自然懷孕，卻仍有不孕及經常流產的病人，這些暫時 歸類於不可解釋的不孕症病人中，若排除技術上的問題（如同房時間不對，夫妻聚 少離多等），必定存在某些生理或病理上的障礙，而黃體期缺陷疾病正是其中常見 的一項，若細看這類病人的基礎體溫表，雖有高溫的雙向變化，但高溫期較短（短於 十一天），隱約透露出某些訊息，但是基礎體溫表並不能完全診斷此種疾病。 黃體期缺陷疾病的診斷方法雖然有許多種，然而都比不上在黃體期間檢驗黃體素的 血中濃度及子宮內膜切片檢查準確，可是目前對黃體素的血中濃度值究竟多低才能 懷疑有黃體期缺陷疾病仍有不同的意見，子宮內膜切片檢查是目前最準確的診斷工 具，藉由黃體期間，子宮內膜生長由病理專家在顯微鏡底下，判斷有三天以上的延 遲，則可確定診斷，但此種方法大費周章，並非大多醫院所能辦到，因此到最後，基 礎體溫表還是最簡便的折衷方法。 黃體期缺陷疾病可發生在 3%至10%的不孕症病人或25%至60%的重覆性流產的病 人，特別是在吃排卵藥 (clomid)的病人更有高達20%至50%的機會有此症狀。黃體 期缺陷疾病的影響，不僅在黃體形成不良，肇因於黃體素分泌不足下，會影響子宮 內膜，使胚胎無法著床，或著床後胚胎發育不良而流產，也會影響子宮頸黏液阻礙 精蟲的活動，在黃體素與女性激素的平衡失調下也會影響輸卵管的活動與功能，究 竟那些原因造成黃體期缺陷疾病，卵泡本身的異常發育、壓力、泌乳激素過高，甚 至內膜異位症都是可能的原因。
目前改善黃體期缺陷疾病仍是以補充黃體素為主，可在尿液中測出 LH升高後三天 或基礎體溫升高後三天開始用藥，可以口服，肌肉注射或陰道塞劑，對其它原因所 造成的黃體期的障礙，如排卵不佳，卵泡發育不良，泌乳激素過高，內膜異位症等 必要時都要加以治療。